Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ



 

Сумеречное расстройство сознания — внезапная и кратковременная ут­рата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего мира, или с отрывочным и искажённым его восприятием при сохранении при­вычных автоматизированных действий, имеющая пароксизмальный харак­тер возникновения и прекращения.

 

Этиология и патогенез

 

Сумеречное состояние (помрачение) сознания может быть эквивалентом эпилептических припадков и развиваться у лиц с повышенной судорожной готовностью; при эпилепсии, органической па­тологии головного мозга, истерических психозах.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

• Функциональные.

o Аффективные.

o Истерические.

o Психогенные.

• Органические.

o Эпилептические (эпилептиформный синдром).

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Сумеречное состояние сознания с эпилептиформным возбуждением возникает внезапно и сопровождается резким возбуждением и страхом. Больной мечется, убегает от мнимых преследователей, кричит; на его лице выражение ужаса. Такой психоз обычно заканчивается так же внезапно. Продолжительность описанного психотического состояния чаще варьирует от 30 мин до 2 ч. Его сменяет глубокий сон, нередко сопор. Эпилептиформное возбуждение может возникать в начальном периоде болезни, предшествуя развернутой картине заболевания. советы позвонившему аналогичны таковым при психомоторном возбуждении.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

Обязательные вопросы

 

В состоянии сумеречного состояния сознания, беседа бывает непродуктивной, это значительно снижает её значимость для диагностики.

 

Лечение

 

Показания к госпитализации

 

Сумеречное состояние сознания — показа­ние для госпитализации в психиатрический стационар в связи с возмож­ным нанесением вреда самому больному или окружающим лицам.

 

Рекомендации для оставленных дома больных.

 

Оставлять больного без над­лежащей помощи, диагностировав сумеречное состояние сознания, нельзя (особенно в состоянии возбуждения). В крайних случаях, при невозможнос­ти госпитализации, необходимо обеспечение постоянного наблюдения.

 

Часто встречающиеся ошибки

 

Часто встречающиеся ошибкианалогичны таковым при психомоторном возбуждении.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Для врача скорой помощи достаточно заподозрить психомоторное воз­буждение при сумеречном состоянии сознания. При возможном развитии внезапных «вспышек» агрессивного и опасного для окружающих поведе­ния (эпилептическое возбуждение) в/м вводят нейролептики (см. статью «психомоторное возбуждение и агрессивность»).



 

АМЕНЦИЯ

 

Аменция (аментивное состояние) — форма помрачения сознания, характеризующаяся грубым нарушением всех видов ориентировки, утратой способности к правильному пониманию происходящего с явлениями речевого и двигательного беспокойства, бессвязностью речи, и растерянностью.

 

Этиология и патогенез

 

Аментивный синдром обычно развивается при длительно протекающих, изнурительных соматических и инфекционных заболеваниях сопровождающихся выраженной интоксикацией и крайне тяжёлым соматическим и психическим истощением с быстрой потерей массы тела на фоне отказа больного от приёма воды и пищи.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

• Атоническая.

• Галлюцинаторная.

• Галлюцинаторно-параноидная.

• Инкогерентная.

• Кататоноподобная.

• Аменция Мейнерта.

• Пировиноградная (фенилкетонурическая).

• Эпилептическая.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Аментивное помрачение сознания, обычно ограничивается двигатель­ным возбуждением в пределах постели. Оно исчерпывается отдельными незаконченными, отрывочными двигательными актами. На лице пациента обычно отмечают выражение растерянности, беспомощности. Контакт с такими больными почти невозможен. На окружающее они практически не реагируют, их речь состоит из набора бессвязных слов, не собранных в предложения. Слова пациенты произносят то громко, то тихо, то шёпотом, то нараспев, то поток слов сопровождается плачем. Развитие аменции про­гностически неблагоприятно.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 



Аменция развивается редко, и может представлять трудности для пра­вильной диагностики, не только для врача скорой помощи, но и для опыт­ного врача-психиатра.

Обязательные вопросы

В состоянии аменции, больной продуктивному контакту недоступен.

 

Лечение

Показания к госпитализации

При аменции необходима госпитализация пациента (профиль госпитализации зависит от причины развития амен­тивного синдрома).

 

Рекомендации для оставленных дома больных

Аменция — прямое показа­ние для госпитализации. При невозможности быстрого стационирования, необходимо организовать в домашних условиях необходимое строгое на­блюдение.

 

Способ применения и дозы лекарственных средств.

 

Учитывая, что разви­тие синдрома свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента, адекватные курация и лечение аменции возможны только в стационарных условиях. Мероприятия на догоспитальном этапе сводятся к скорейшей госпитали­зации больного.

ОНЕЙРОИД

 

Онейроид — соноподобное фантастически-бредовое помрачение сознания с грёзоподобными переживаниями, резко выраженной растерянностью, быстрой сменой настроения (от пониженного, со страхом и тревогой, до повышенного) и разорванностью речи.

 

Этиология и патогенез

Данный вид помрачения сознания характерен для шизофрении. Онейроидный синдром, как и аментивный развивается до­вольно редко.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

• Ориентированный онейроид.

• Онейроидная кататония.

• Онейроидная мания.

• Онейроидное эпилептическое состояние.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Признаком онейроида служит наличие у больных фантастических бре­довых переживаний. Часто отмечают двигательно-волевые нарушения психики — кататонический синдром (онейроидная кататония), характери­зующийся быстрым переходом хаотического нецеленаправленного психо­моторного возбуждения в обездвиженность. Мимика таких больных выра­зительна, экспрессивна, изменчива.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

Постановка синдромального диагноза онейроида является прерогативой врача-психиатра.

 

Обязательные вопросы

 

В онейроидном состоянии рассчитывать на пол­ный контакт с больным, не представляется возможным.

 

Лечение

 

Показания к госпитализации

Онейроид — прямое показание для госпи­тализации в психиатрический стационар, до помещения больного в стаци­онар требуется постоянное наблюдение.

 

Рекомендации для оставленных дома больных

Оставлять больных в онейроидном состоянии дома нельзя.

 

Способ применения и дозы лекарственных средств

Неотложную помощь оказывают так же, как при возбуждении. Экстренность госпитализации зависит от наличия хаотического нецеленаправленного возбуждения. Во время транспортировки медицинский персонал должен быть внимателен в связи с возможными импульсивными действиями пациента.

 

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

 

Суицидальное поведение — попытки или угроза самоубийства, связанные с социальными, личностными, иными объективными или субъективными причинами.

 

Этиология и патогенез

Суицидальные попытки наблюдаются у больных шизофренией (при бредовых и галлюцинаторных расстройствах), алкого­лизмом, наркоманиями, реактивными состояниями, у лиц с психопатиями (особенно в алкогольном опьянении), при истерических реакциях. Наиболее часто попытки покончить жизнь самоубийством отмечают при депрессии.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическим расстройством (чаще депрессивными нарушения­ми).

• Любые проявления депрессии служат поводом для оценки вероятнос­ти суицидального риска. Особенно это важно при ажитированной де­прессии, когда тоскливость сочетается с двигательным возбуждением и тревогой: больные кричат, стонут, не могут усидеть на месте, мечутся. Подобное поведение должно служить для врача сигналом о возможнос­ти самоубийства.

• Суицидальное поведение при галлюцинаторно-бредовых психозах. Психическими нарушениями, способствующими возникновению суи­цидальных мыслей и намерений, может быть галлюцинаторная (на­стойчиво приказывающие умереть голоса) или бредовая (идеи пресле­дования, нанесения ущерба) симптоматика и др.

• Суицидальное поведение при алкоголизме, наркоманиях и токсикома­ниях. Вероятность суицидов у больных с различными клиническими формами химической зависимости возрастает по мере увеличения дли­тельности злоупотребления наркотическими и токсикоманическими средствами, и резко увеличивается во время вынужденной абстинен­ции и развившейся на её фоне депрессии. У таких больных нельзя исключать демонстративное суицидальное поведение. Инъекционных наркоманов считают группой суицидального риска в связи с извести­ями о тяжёлых, неизлечимых инфекционных заболеваниях (ВИЧ-ин­фекция, вирусный гепатит С и др.).

• Суицидальное поведение при тяжёлых соматических заболеваниях. Длительная, изнуряющая соматическая болезнь, осознание её неизле­чимости и развившаяся на этом фоне депрессия, может провоцировать больных на раздумья о самоубийстве.

• Демонстративное поведение, как и его разновидность — демонстратив­ное суицидальное поведение наиболее характерно для лиц, имеющих патологию характера, а также для подростков. Эта форма суицидально­го поведения не должна быть недооценена в отношении опасности для жизни больных. Такая «игра», балансирование на грани жизни и смер­ти часто заканчивается трагически. В этом отношении особого внима­ния заслуживают демонстративные суициды, совершаемые в состоянии алкогольного (наркотического) опьянения или на фоне развившегося абстинентного синдрома.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Дифференциально-диагностические мероприятия по выявлению основ­ного (чаще психического) заболевания, которое явилось причиной суицида, на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи серьёзного значения не имеют. Более важным считают вопрос о правильной профильной госпитализации при незавершённом суициде.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• При выявленных суицидальных мыслях и намерениях рекомендуют про­вести следующие мероприятия.

• Не оставлять больного без присмотра ни на минуту. Предупредить все возможные варианты достижения суицидальных на­мерений (удалить из комнаты все режуще-колющие предметы, лекарс­твенные и химические средства, ограничить подход к окну и др.).

• Занять больного до прибытия врача скорой помощи беседой, в которой следует открыто обсуждать с ним его суицидальные планы и идеи, по возможности в качестве собеседников привлекая наиболее близких и авторитетных для него лиц.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

Больные годами могут вынашивать планы самоубийства и при этом не высказывать суицидальные идеи. Поэтому оценка риска самоубийства — важнейшая часть обследования. Квалифицированно это может сделать только подготовленный специалист — психиатр.

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Переживал ли пациент в ближайшем прошлом тяжёлую стрессовую си­туацию?

• Страдает ли больной или его ближайшие родственники, каким-нибудь хроническим психическим заболеванием?

• Употребляет ли больной наркотики, как длительно, когда последний раз (наличие абстиненции)?

• Злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно, и в какой дозе, были ли запои, когда последний раз?

• Имеется ли инвалидность, хронические соматические заболевания, ка­кие?

• Давно ли у больного появились мысли о самоубийстве?

• Были ли суицидальные попытки ранее, сколько раз и какие, в том чис­ле и у родственников?

• Отмечал или отмечает больной периоды плохого настроения, с чем они обычно связаны, нет ли бессонницы?

• Доволен ли больной своим здоровьем, положением и имеющейся ситу­ацией (идеи самоуничижения)?

• С кем живёт больной (недостаток социальной поддержки)?

• Если человек одинок, то как давно и почему (развод, утрата или смерть близких людей)?

• Не вынужденное ли это одиночество в связи с потерей близкого чело­века, приносящее переживание невыносимой душевной и психологи­ческой боли?

• Каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия гармонии в семье)?

• Имеет ли пациент работу, существуют ли экономические проблемы, какова их значимость?

• Нет ли у больного ощущения безнадежности в связи с одной из выше перечисленных проблем?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• У пациента в состоянии депрессии (с пониженным настроением, тор­можением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных — наиболее жизненноважных побуждений) необходимо выявить наличие суицидальных мыслей, осторожно поинтересоваться, не существует ли у него в связи с этим какой-то определенный план. В процессе беседы следует попытаться повысить самооценку пациента, периодически позитивно оценивать его личность и отдельно закрепить эту мысль в конце беседы.

• Склонность к самоубийству следует предполагать у всех больных с пси­хическими нарушениями, а не только при явной депрессии.

• К числу факторов риска по суициду относят появление ощущения без­надёжности, идей самоуничижения, мучительную бессонницу, а также социальную неустроенность, отсутствие работы, семьи (одиночество), период полового созревания и возраст старше 45 лет.

 

Лечение

 

Основной задачей при суицидальном поведении на догоспитальном эта­пе считают обеспечение безопасности жизни больного (при незавершён­ном суициде — неотложные медицинские мероприятия при отравлении, травмах или ранениях) и предотвращение повторного суицида. При нали­чии риска суицида необходим тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о необ­ходимости неотложной госпитализации (см. рис. 14-3).

 

 

Рис 14.3. Алгоритм действий при суицидалдбном повеждении

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое состояние больного не представляет опасности, он подлежит госпитализации в пси­хиатрический стационар в установленном законодательством порядке. При наличии угрозы жизни пациенты с незавершённым суицидом должны быть госпитализированы в отделения реанимации или профильные отделения, в зависимости от вида суицида (при отравлениях в отделение токсикологии, при ранениях в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.).

Перед транспортировкой пациента с суицидальным поведением в стаци­онар, надлежит тщательно осмотреть его вещи, предотвратив тем самым сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дороге для само­убийства или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские работники должны постоянно следить за такими больными. Категорически недопустимо перевозить таких пациентов одних в салоне машины скорой медицинской помощи.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

 

Рекомендации больным с суицидальным поведением должен давать врач-психиатр (в малонаселённой местности это может быть выполняющий его обязанности специалист — семейный врач, невропатолог и др.), так как большинство больных со склонностью к суициду нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара. Нельзя недооценивать опасность даже так называемых демонстративных суицидов (с целью психологичес­кого шантажа), которые очень часто заканчиваются трагично.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

 

• Недооценка опасности состояния больного. а Отсутствие надлежащего контроля за его поведением.

• Оставление больного без госпитализации, поддавшись его уговорам. а Недостаточно информативный сбор анамнеза об уже имевшихся су­ицидальных попытках.

• Исключение внутримышечного и перорального путей назначения пси­хотропных препаратов.

• Назначение беспокойным больным психотропных средств со стиму­лирующим действием (например, антидепрессант имипрамин), усили­вающих тревогу и усиление продуктивной (бред, галлюцинации и пр.) психотической симптоматики.

 

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Способ применения и дозы ЛС,применяемых при суицидальном пове­дении, приведены в табл. 14-1.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

В большинстве случаев суицидального поведения лекарственной тера­пии на догоспитальном этапе не требуется, тем более, что использование психотропных ЛС может затруднить диагностические мероприятия врача-психиатра, в том числе при решении вопроса о недобровольной госпита­лизации. Исключения могут составить неотложная терапия выраженной ажитированной депрессии или меланхолического раптуса при наличии су­ицидальных тенденций. Обычно бывает достаточно (под контролем АД) введения в/м 25-50 мг левомепромазина. Одновременно, в большей степе­ни для потенцирования седативного эффекта, в/м (можно в/в струйно мед­ленно или капельно) вводят 20—40 мг амитриптилина. Антидепрессанты со стимулирующим эффектом, такие как имипрамин, не следует назначать больным с признаками возбуждения, беспокойства, страха, тревоги, в свя­зи с опасностью нарастания выраженности этих симптомов.

 

ОТКАЗ ОТ ПРИЁМА ПИЩИ И ЖИДКОСТИ

 

Чаще, полностью от приёма пищи и воды отказываются лица в глубоком депрессивном состоянии, а также с галлюцинаторными (например, слышащие «голоса», запрещающие принимать воду и еду) или бредовыми расстройства­ми (идеями отравления). Полный отказ от приёма пищи и жидкости — жизнеугрожающее состояние, которое может повлечь смертельный исход.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

Выявление подобного психического расстройства требует обязательной госпитализации больного.

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!