Главная Обратная связь Поможем написать вашу работу!

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Отдельные нозологические формы



Вирусный гепатит А. Чаще болеют молодые люди, иногда протекает в виде эпидемических вспышек в коллективах. Инкубационный период 15-30 дней. Длительность преджелтушного периода 5-7 дней. Наблюдают гриппоподобный вариант преджелтушного периода, диспепсический, астеновегетативный и смешанный. В конце преджелтушного периода моча ста­новится тёмной, а кал обесцвечивается. Увеличивается печень и селезёнка. Желтушный период гепатита А начинается с иктеричности слизистых обо­лочек ротоглотки, склер, а затем и кожи, с появлением желтухи самочувс­твие улучшается.

Острый вирусный гепатит В.Передаётся парентеральным путем. Инкуба­ционный период 45-180 дней. Преджелтушный период более длительный, в это время часто беспокоят суставные боли, тошнота, рвота, анорексия, субфебрильная температура. В конце преджелтушного периода моча ста­новится тёмной, а кал обесцвечивается, отмечают увеличение печени и селезёнки. Желтушный период при гепатите В длительный, желтуха до­стигает максимума на 2—3-й неделе (при гепатите А к этому времени уже исчезает). Беспокоят боли в суставах, кожный зуд, возможна экзантема. Характерны брадикардия и гипотензия.

Другие инфекционные заболевания.При других инфекционных заболева­ниях желтуха бывает не у всех больных, а лишь при более тяжёлых формах болезни. Это или генерализованные формы вирусной инфекции (герпети­ческой, цитомегаловирусной), или септические бактериальные инфекции. При многих из этих инфекционных болезнях желтуха появляется на фоне высокой лихорадки и выраженных симптомов общей интоксикации (гемо­динамические расстройства, поражение ЦНС и др.).

Хронический гепатит.В анамнезе часто вирусный гепатит. Астенический синдром, тяжесть, боли в правом подреберье. Диспепсический синдром — метеоризм, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи. Прехо­дящая желтуха, кровоточивость, кожный зуд. Лихорадка при обострении. Гепатомегалия, спленомегалия.

Токсический гепатит.Появляется тошнота, рвота, снижается аппетит. Интенсивность желтухи зависит от тяжести заболевания, развивается ге­моррагический синдром, характерно поражение почек. Болезнь может ос­ложниться печёночной недостаточностью и комой.



Острое алкогольное поражение печени.Характерно развитие желтухи с первых дней болезни. Беспокоит тошнота, рвота, частый жидкий стул, нередко повышается температура, появляется боль в правом подреберье, иногда настолько интенсивная, что возникает картина острого живота. У некоторых больных появляется асцит.

 

Возможные осложнения.

Развитие

o печёночно-почечной недостаточности,

o острой печёночной энцефалопатии,

o комы.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Жёлтый цвет могут придавать коже также бета-каротин и хинакрин, но они не окрашивают склеры. Дифференциальную диагностику проводят между вирусным гепатитом, механической желтухой и желтухой при опу­холях.

Дифференциальная диагностика холестатического вирусного гепатита, механической желтухи и желтухи при опухолях.

• Холестатический вирусный гепатит

o Анамнез: парентеральные вмешательства за 45—180 дней до болезни.

o Преджелтушный период: как правило есть, длительностью до 7-14 сут.

o Чувство тяжести в правом подреберье.

o Артралгия: очень часто.

o Лихорадка: небольшая до желтухи.

o Часто увеличение селезёнки.

o Симптом Курвуазье отсутствует.

• Желтуха при опухолях

o Анамнез: астенизация до развития желтухи.

o Преджелтушный период: постепенное прогрессирование хроничес­кой болезни.



o Боль в области печени: постепенно прогрессирующая, опоясываю­щая.

o Артралгии нет.

o Субфебрилитет, при распаде опухоли — лихорадка.

o Увеличения селезёнки нет.

o Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь малоболез­ненный при пальпации.

• Желтуха при желчнокаменной болезни

o Анамнез: наличие приступов желчнокаменной болезни до развития желтухи.

o Преджелтушный период: начало острое с выраженным болевым син­дромом.

o Боль в области печени резко выраженная, приступообразная, с ирра­диацией в правое плечо и лопатку.

o Артралгии нет.

o Лихорадка часто высокая, с большими суточными колебаниями.

o Увеличения селезёнки нет.

o Симптом Курвуазье часто положителен, жёлчный пузырь болезнен­ный при пальпации.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Обеспечить больному покой.

• Не давать пищу.

• Не принимать ЛС до приезда «Скорой помощи».

• Не оставлять больного без присмотра.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

При опросе нередко выявляют желчнокаменную болезнь в анамнезе и симптомокомплекс «печёночной колики» (острая боль в правом подребе­рье с иррадиацией в лопатку и шею, рвота, лихорадка).

Необходимо выяснить:

• профессиональные вредности и привычные интоксикации;

• наличие травм и операций на брюшной полости;

• переносимость различных пищевых продуктов и лекарственных веществ;

•употребление перед началом болезни алкоголя и его суррогатов, ядовитых веществ, ядохимикатов;

• одновременное заболевание других лиц (семья, закрытый коллектив);

• гигиенические условия жизни в течение месяца до заболевания;

• учёт эпидемической ситуации в местности, где проживает больной;

• пребывание в жарких странах.

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ



 

При осмотре выявляют признаки внепечёночной обструкции:

o увеличение печени;

o болезненность в правом подреберье;

o лихорадка при присоединении инфекции.

Желтуха, связанная с избытком конъюгированного билирубина, заметнее на коже, слизистых оболочках и склерах.

Внешние особенности:

o поведение;

o положение в постели;

o запах изо рта (алкоголь, ацетон и т.д.);

o окраска кожных покровов;

o печёночные знаки (пальмарная эритема, сосудистые звёздочки).

Объективное обследование:

o состояние языка, его вид;

o изменения со стороны слизистой оболочки ротоглотки;

o форма живота, участие в акте дыхания;

o особенности болей в животе, сроки появления, локализация, ирради­ация;

o пузырные симптомы;

o олигурия или анурия;

o изменение окраски мочи и кала;

o выявление сыпи;

o наличие признаков асцита;

o увеличение печени, селезёнки;

o наличие менингеальных знаков, очаговой неврологической симпто­матики.

Выявляют пальпируемый увеличенный безболезненный жёлчный пузырь и наличии желтухи, что характерно для опухоли головки поджелудочной железы или болезненный жёлчный пузырь при желчнокаменной болезни (симптом Курвуазье).

Инструментальные исследования.Желтуху клинически определяют, когда уровень общего билирубина сыворотки превышает 34 мкмоль/л. Однако при искусственном освещении желтуху легко определить лишь при содер­жании общего билирубина более 68 мкмоль/л.

 

Лечение

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

При появлении симптомов калькулёзного холецистита и обструкции жёлчных путей больного нужно срочно госпитализировать в хирургичес­кий стационар.

Подозрение на гепатит требует консультации терапевта и инфекциониста. Во многом вопрос диагноза решают в лечебном учреждении после ла­бораторных анализов (уровень и характер билирубина в сыворотке, печёночные ферменты) и УЗИ.

Больных гемолитической желтухой со спленомегалией (кроме малярии) направляют на лечение в терапевтический стационар (рис. 11-14).

 

 

Рис. 11-14. Показания к госпитализации.

 

рекомендации для оставленных дома больных

 

• Постельный режим, обильное питьё.

• Щадящая диета.

• Наблюдение у врача по месту жительства.

 

ЧастО встречающиеся ошибки

Госпитализация больного при любом характере заболевания в инфекционное отделение.

 

способ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

 

Основные направления терапии обусловлены характером желтухи. Неотложная помощь необходима больным токсическим поражением печени. Она состоит в немедленном прекращении поступления токсического ве­щества в организм, быстром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия).

Больным с печёночной коликой при нестерпимой боли и полной уве­ренности в диагнозе проводят спазмолитическую терапию (2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида или 2 мл 2% р-ра но-шпы* в/м). При низком АД не вводить. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, анти­биотиков, слабительных и очистительных клизм.

 

РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

 

1. Пациентка В., 35 лет. Вызов СМП в связи с приступом боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Однократная рвота и приём баралгина* не принесли облегчения. Анамнез: желч­нокаменная болезнь, от предлагаемой ранее операции отказывалась. При осмотре: желтушность склер и кожных покровов, лихорадка до 38,5 °С, озноб, сухой язык. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Жёлчный пузырь не пальпируется. Моча тёмного цвета. Диагноз: желчнокаменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. Показана госпитализация в хирургическое отделение.

2. Пациент У., 62 лет. Жалобы на появление желтушной окраски склер и кожи, кожный зуд, мочу тёмного цвета и обесцвеченный кал. Анамнез: длительность заболевания более 10 дней, слабость, похудание, диспепсические явления. При осмотре: желтушность склер и кожи, на животе следы расчёсов. Язык влажный. Живот обычной формы, не напряжен. Пальпация живота безболезненна, не отчетливо пальпируется увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: опухоль головки поджелудочной железы; механическая желтуха.

3. Пациент П., 23 лет. Жалобы на недомогание, слабость, ощущение пищеварительного дискомфорта, боли в эпигастральной области. Известно, что один из членов семьи пациента несколько дней назад госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре: желтушность склер и кожи. Температура тела субфебрильная. Язык влажный. Пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий. Отчетливо пальпируется увеличенная печень, край её ровный, поверхность гладкая. Жёлчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча тёмная, кал серого цвета. Диагноз: вирусный гепатит. Показана госпитализация в инфекционную больницу.


Глава 12

 


Просмотров 497

Эта страница нарушает авторские права





allrefrs.ru - 2022 год. Все права принадлежат их авторам!