Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Лечение на догоспитальном этапе. Основная задача — экстренная госпитализация в стационар для уточнения причины анурии и лечения



 

Основная задача — экстренная госпитализация в стационар для уточнения причины анурии и лечения.

• При анурии, возникшей на фоне шока, проводят симптоматическую терапию:

o обеспечивают внутривенный доступ и начинают болюсное введение жид­кости (1000 мл 0,9% р-ра натрия хлорида) с целью восполнения ОЦК;

o при сохраняющейся артериальной гипотензии показано внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4—10 мкг/(кг х мин), но не более 15-20 мкг/(кг х мин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2-11 , капель в мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.;

o при брадикардии вводят атропин в дозе 0,5—1 мг (0,1% р-р — 0,5—1,0 мл) в/в струйно (при необходимости через 5 мин введение повторяют до об­щей дозы 3 мг);

o при цианозе, диспноэ, сухих хрипах показано проведение кислородо­терапии;

o при остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.

• Постоянный контроль ЧСС, АД, диуреза.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

При любой форме анурии показана экстренная госпитализация в уроло­гическое отделение.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

 

• Применение фуросемида (лазикс*), осмотических диуретиков или ин­фузионной терапии при постренальной анурии.

• Проведение катетеризации мочевого пузыря на догоспитальном этапе при анурии нецелесообразно, так как приводит к потере времени и задержке экстренной госпитализации.

 

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

 

Почечная колика - приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Этиология

• Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь,которая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.

• Другие причиныпочечной колики:

o Острый и хронический пиелонефрит(продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).

o Опухоль почки(гематурия в виде сгустков).

o Туберкулёз почки(некротическая ткань сосочка).

o Травма почки(сгустки крови или внешнее сдавление верхних моче­вых путей урогематомой).

o Субкапсулярная гематома почкипосле дистанционной литотрипсии.

o Эмболия почечной артерии.

o Гинекологические заболевания.

o Заболевания забрюшинного пространства(ретроперитонеальный фиброз и др.).

Патогенез.При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки (рис. 7-3).



Рис. 7-3. Патогенез почечной колики.

Факторы рискамочекаменной болезни:

• семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников);

• эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%);

• повышенные физические нагрузки;

• длительная гипертермия;

• заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм);

• повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция);

• приём плохорастворимых ЛС.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Основным симптомом почечной колики является боль.

• Характер боли.Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в пояснич­ной области и/или подреберье.

o Боль, особенно в первые 1,5—2 ч, заставляет пациента метаться, ме­нять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.

o Дети.У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15-20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2—37,3 °С.

o Беременные.Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.

• Иррадиация боли:по ходу мочеточника в подвздошную, паховую облас­ти, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:



o лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;

o перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

o юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;

o интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, болями в уретре.

• Дизурия(непостоянная).

• Другие симптомы.Почечную колику часто сопровождают:

o тошнота и Рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с

o болью в пояснице);

o головокружение и обморок;

o парез кишечника разной степени выраженности;

o брадикардия;

o умеренное повышение АД;

o гематурия;

o олиго- и анурия.

• Осложнения:

o острый обструктивный пиелонефрит;

o бактериемический шок;

o уросепсис;

o снижение функций почки;

o формирование стриктуры мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в по­ясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».

• «Острый живот»(острый аппендицит, печёночная колика, острый хо­лецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенад­цатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит, внематочная бе­ременность, перекрут кисты яичника).

• Другие заболевания:грыжа межпозвонкового диска, межрёберная не­вралгия (боль не схваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).

• Не принимать жидкость во время болевого приступа.

• При резкой боли разрешено принять спазмолитикииз домашней аптечки.

• Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.

• Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

Начало боли носило характер внезапности?

Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?

Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?

Сохранено ли мочеиспускание?

Были ли ранее приступы почечной колики?

Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?

Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Диагностические мероприятия

• Оценка общего состоянияи жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).

Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).

• Осмотр и пальпация живота— живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раз­дражения брюшины.

Выявление симптомов почечной колики:

o симптом поколачивания — положительный при выявлении болез­ненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);

o пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).

• Наличие ассоциированных симптомов:тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.

 

Лечение

 

Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.

• Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.

• Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком.

o Препарат выбора— метамизол натрия (баралгин М", ревалгин" и др.)

- Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет).

- Расчёт дозы для детей:

v 3-11 мес (5-8 кг) — только в/м 0,1-0,2 мл;

v 1-2 года (9—15 кг) — в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл;

v 3-4 года (16-23 кг) — в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл;

v 5-7 лет (24-30 кг) - в/в 0,3-0,4 мл;

v 8-12 лет (31-45 кг) - в/в 0,5-0,6 мл;

v 12-15 лет - в/в 0,8-1 мл.

o Кеторолак(НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее

o чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).

o Дротаверин(инотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40—80 мг

o (2% р-р - 2-4 мл).

o Нитроглицерин(допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).

• Контроль ЧСС, АД, диуреза.

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

 

• Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат боль­ные в случае:

o некупирующейся почечной колики;

o наличия клинических признаков осложнений;

o двусторонней почечной колики или при единственной почке.

Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа.

• Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара.

• Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:

o удовлетворительного стабильного состояния;

o отсутствия признаков осложнений;

o умеренного болевого синдрома;

o хорошего эффекта от введения анальгетиков;

o возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

 

• Домашний режим.

• Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.

• Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (тем­пература 40—50 °С).

• Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать пра­вила личной гигиены.

• Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.

• Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота, рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.

Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.

 

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

 

Введение наркотических анальгетиков.

• Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.

Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

ГЕМАТУРИЯ

 

Гематурия — примесь крови в моче. Причиной вызова СМП является макрогематурия (видимая невооружённым глазом).

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

• Урологическая патология:

o аденома и рак простаты,

o опухоль почек и мочевыводящих путей,

o мочекаменная болезнь,

o травма почек и мочевыводящих путей,

o папилломы,

o туберкулёз,

o некротический папиллит,

o гидронефроз,

o аневризмы,

o форникальное кровотечение.

• Заболевания почек и мочевыводящих путей:

o геморрагическая лихорадка с почечным синдромом,

o гломерулонефрит,

o пиелонефрит,

o тромбоз почечных вен,

o поликистоз почек,

o тромбоэмболия почечной арте­рии,

o амилоидоз почек,

o геморрагический васкулит,

o застойная поч­ка,

o острая почечная недостаточность,

o геморрагический цистит.

Другие заболевания и причины:

o гемофилия,

o гипофибриногенемия

o передозировка антикоагулянтов.

Наиболее частые причины макрогематурии:

• опухоль почек и мочевыво­дящих путей;

• инфекции мочевыводящих путей;

• травма почек и мочевы­водящих путей;

• мочекаменная болезнь;

• приём некоторых ЛС (антикоагулянтов, ненаркотических анальгетиков, циклофосфамида и др.).

 

ПАТОГЕНЕЗ

 

• При раке почкиопухоль может прорастать в чашечно-лоханочную систему, нарушая целостность сосудистой стенки. Если опухоль не сообщается с чашечно-лоханочной системой, а венозный отток из почки с опухолевым узлом нарушается, то форникальные вены могут расширяться и разрываться.

• При папиллярной опухоличашечек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря и уретры гематурия может появляться из-за некроза части опухоли, либо её травме.

• При раке предстательной железыопухоль прорастает стенку мочевого пузыря или простатического отдела уретры, вены мочевого пузыря в его шеечном отделе сдавливаются опухолью, возникает венозный стаз. Свободно флотирующие ворсинчатые опухоли мочевого пузыря, рас­полагающиеся поблизости от его шейки, во время мочеиспускания увлекаются током мочи в мочеиспускательный канал, и, ущемляясь, набухают, травмируются и начинают кровоточить.

• При цистите и простатитеслизистая оболочка шейки мочевого пузыря воспаляется, травмируется и легко кровоточит при соприкосновении с другими стенками в конце акта мочеиспускания.

• При нарушении почечной гемо- и уродинамикивенозные сплетения фор-никсов при нарушенном венозном оттоке или значительном повыше­нии внутрилоханочного давления переполняются кровью; вены, коль­цевидно охватывающие своды чашечек, расширяются и нарушается их целостность, что приводит к гематурии.

• При некрозе почечных сосочковнарушается кровоснабжение сосочка, а иногда и всей почечной пирамиды, некротизированная ткань отторга­ется, возникает кровотечение.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

 

Гематурию подразделяют на микроскопическую и макроскопическую.

• Микрогематурия:определяют при микроскопическом исследовании.

• Макрогематурия:видна невооруженным глазом. Локализацию источ­ника кровотечения уточняют с помощью трёхстаканной пробы,которая позволяет различать инициальную, терминальную и тотальную макро-гематурию.

o Инициальная(только в первой порции мочи): патологический процесс в уретре (опухоль, воспаление, инородное тело, ожог и т.п.).

o Терминальная(только в последней порции мочи): патологический процесс в шейке мочевого пузыря (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря).

o Тотальная(во всех порциях мочи): патологический процесс в почке, мочеточнике или мочевом пузыре (опухоли почек, мочеточника, мо­чевого пузыря и уретры, аденома и рак простаты, туберкулёз почки, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз и др.).

Оценить степень кровопотери по интенсивности окраски мочи нельзя, так как уже 1 мл крови в 1 л мочи придаёт ей красный цвет. Ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Наличие кровяных сгустков указывает на значительное и свежее кровотечение. Когда моча приобретает тёмную окраску, можно считать, что кровотечение прекратилось.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

 

Общие проявления

• Цвет мочи.Жалобы на выделение красной (бурой, тёмной, цвета «кофе», «чая» или «мясных помоев») мочи.

• Боль при мочеиспускании(характерна для геморрагического цистита мочекаменной болезни и др.). При отсутствии боли на фоне гематурии необходимо исключать опухоли.

• Кровяные сгусткив моче.

o Червеобразные сгусткихарактерны для кровотечения из верхних моче­вых путей, когда формирование сгустков происходит в мочеточнике.

o Крупные бесформенные сгустки,трудно выделяющиеся, формируются в мочевом пузыре.

• Гематурияможет быть внезапная, однократная или повторяться. Её прекращение обманчиво и не свидетельствует о выздоровлении, пото­му что причина гематурии остается.

• Повторные кровотечениячаще являются признаком опухолевого процесса. Характеристика гематурии при некоторых заболеваниях

• Опухоли почки.

o Гематурия может быть первым и длительное время единственным симптомом.

o Часто гематурия безболезненна, но при профузном кровотечении с образованием сгустков в почечной лоханке и их прохождении через мочеточник возникают тупые, реже коликообразные боли в пояснич­ной области.

o При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно безболезненная, носит профузный характер, без образования сгустков.

o При ворсинчатых опухолях мочевого пузыря, располагающихся около его шейки, струя мочи во время мочеиспускания может прерываться.

• Туберкулёз почки:на ранних стадиях процесса наблюдается тотальная гематурия, которая может сопровождаться стойкой пиурией.

• Аденома простаты:гематурия возникает без видимой причины либо при катетеризации мочевого пузыря вследствие нарушения целостности разрыхлённой слизистой оболочки задней уретры и шейки мочевого пузыря.

• Острый цистит и острый простатит:терминальная гематурия отмечается на фоне выраженной дизурии.

• Мочекаменная болезнь:гематурия обычно развивается вслед за присту­пом почечной колики, а струя мочи может также внезапно прерываться во время мочеиспускания.

Осложнения

Тампонада мочевого пузырякровяными сгустками, которые больной не может выделить с мочой.

Болевой или геморрагический шок.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

 

Гематурию дифференцируют с уретроррагией и другими состояниями.

• Уретроррагию(выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли).

• У женщинследует дифференцировать с выделением крови из половых органов.

• Красный цвет мочивстречается при следующих состояниях.

o Гемоглобинурия:вследствие внутрисосудистого гемолиза эритроцитов при обширных ожогах, гемолитической желтухе, септическом аборте, отравлении некоторыми ядами, резком переохлаждении, «маршевой» нагрузке, после переливания несовместимой крови и др.

o Синдром длительного сдавления:красно-бурый цвет мочи обусловлен наличием в ней миоглобина.

o Порфирия.

 

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

 

• Больному необходимо принять удобное для него положение тела.

• Мочиться в сосуд, а при возможности, провести трёхстаканную пробу и оставить результаты до приезда СМП.

• Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.

 

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

 

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

 

• Какого цвета моча? Когда впервые отмечена примесь крови в моче?

• Кровотечение (гематурия) было однократно или повторялось?

• Условия возникновения (после травмы, на фоне почечной колики и др.)?

• Имеются ли в моче сгустки крови, их форма (червеобразные или бесформенные)?

• Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, дизурией?

• Есть ли у больного в анамнезе следующие заболевания: мочекаменная болезнь, простатит, хронический пиелонефрит? Проводились ли операции на почках и мочевыводящих путях?

• Не было ли в недавнем прошлом дистанционной литотрипсии?

 

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций.

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД: для выявления симптомов геморрагического шока (малый пульс, тахикардия, гипотензия).

• Осмотр кожных покровов и наружных половых органов для выявления признаков травматического поражения.

• Сравнительная пальпация подрёберной и поясничной областей: оцен­ка напряжения мышц, определение болезненности.

• Пальпация почек: определение увеличения и/или болезненности в об­ласти пальпации.

• Симптом поколачивания по поясничной области: положителен при выявлении болезненности на стороне поражения.

• Визуальная оценка цвета мочи (табл. 7-1). Следует помнить, что цвет мочи может меняться при приёме ЛС и пищевых продуктов.

 

Таблица 7-1. Дифференциальная диагностика изменения цвета мочи

Цвет мочи Возможная причина
Алая (ярко-красная) Активное кровотечение из почек и мочевыводящих путей
Рубиново-красная Гемоглобинурия*
Малиново-красная Приём фенолфталеина Употребление свёклы
Красно-бурая Приём марены красильной Синдром позиционного сдавления Порфирия
Коричневая Кровотечение прекратилось при употреблении ревеня и сенны
Кирпичный оттенок Интенсивная уратурия
Шафранно-жёлтая Приём нитроксолина

* При гемоглобинурии цвет мочи не изменяется даже при длительном её стоянии, а при гематурии и уратурии эритроциты и соли оседают на дно сосуда и верхние слои мочи приобретают желтоватую окраску.

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2019 год. Все права принадлежат их авторам!