Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Оценка риска неблагоприятных событий смерти, ИМ, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства у больных с ОКС БП ST



Характеристика Число баллов
Возраст старше 65 лет
Больше 3-х коронарных факторов риска
Стенозы коронарных артерий на выполненной ранее ангиограмме
Наличие смещения сегмента ST
Более 2-х приступов стенокардии в предшествующие 24 ч
Применение аспирина в предшествующие 7 дней
Повышение уровня(ей) «сердечных маркеров»
Максимальное число баллов

 

Больные с высоким риском смерти или развития ИМ риск – 5-7 баллов по TIMI.

Больные с низким рискомсмерти или развития ИМ риск < 5 баллов по TIMI.


НеосложненнЫЙ Q-инфаркт миокарда

 

1. Аспирин(табл. 0,5)разжевать ½-1 таб (250-500 мг) препарата, не покрытого оболочкой. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-150 мг, 1 р/сут. При непереносимости аспирина – клопидогрель(табл. 75 мг)– 4 табл. (300 мг) нагрузочная доза, затем в последующие сутки по 1 табл. (75 мг) 1 р/сут. В настоящее время показаны преимущества комбинированного приема Аспиринаи Клопидогреля, если не предполагается срочная операция на коронарных артериях.

 

2. Нитроглицерин(табл. 0,15 мг). По1 табл.под язык или аэрозоль (нитрокор, нитроспрей) 1 доза под язык, при необходимости повторно через 5 минут (не более 3 доз в течение 15 минут).

 

3. Купирование болевого синдрома -при сильной, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, боли – морфин(амп. 1%-1 мл; 10 мг) разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вводить в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг, каждые 5-10 минут до исчезновения боли или суммарной дозы 10 мг.

 

Антикоагулянты

· НМГ – эноксапарин (клексан) (шприцы по 0,2 мл; 20мг, 0,4 мл; 40мг, 0,6 мл; 60мг, 0,8 мл; 80 мг).Вводить п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 часов, 2-8 суток. Первой п/к инъекции может предшествовать в/в струйное введение 30 мг препарата.

· НФГгепарин (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД).Вводить болюсно 60-80 ЕД/кг (не более 5000 Ед), затем 12-18 ЕД/кг/час (не более 1250 ЕД/кг/час), с последующим определением через 6 часов АЧТВ и коррекции скорости инфузии препарата по номограмме в течение 2-5 суток. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на подкожное введение 12.500 ЕД 2 р/день на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

 

Антиишемические средства

· Нитроглицерин (амп. 0,1%-10 мл; 1 мг/1 мл).Развести 1 амп. в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл 100 мкг препарата, в 1 мл –20 кап.), вводить в/в в виде постоянной инфузии с начальной скоростью 10-20 мкг/мин – 0,2 мл/мин инфузоматом или 3-4 кап./мин при использовании капельницы, увеличивая на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин до появления реакции АД или изменения симптоматики. Осторожно при снижении АД ниже 110 мм рт.ст. или на 25% от исходного у человека с гипертонией. Не рекомендуется превышать дозу 200 мкг/мин. Если на протяжении 12 часов боль и/или другие признаки ишемии миокарда не возникают, предпринимают попытку уменьшить дозу и начинать переход на пероральный препарат, соблюдая безнитратные интервалы.

 

Бета-блокаторы – принцип дозирования – титрование дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС (50-60 в мин.),противопоказания (атрио-вентрикулярная блокада 1 ст. с PQ > 0,24 сек., брадикардия, гипотензия), абсолютные противопоказания-кардиогенный шок, выраженная сердечная недостаточность (кардиальная астма, отек легких, СН III –IV ф.к. по NYHA), бронхиальная астма:

· Анаприлин (пропранолол)(амп. 0,25%-1 мл; 2,5 мг); табл. 10 и 40 мг).Развести содержимое ампулы в 10 мл 0,9% раствора (1 мл-0,25 мг). Вводить в/в 2-4 мл (0,5-1,0 мг) полученного раствора. Уже через 1 час можно начать прием внутрь 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости увеличивая дозу до 360-400 мг/сут.

· Атенолол – начальная доза в/в 5мг, через 5 мин еще 5 мг в/в, затем через 1- 2 часа 50-100мг внутрь с последующим приемом 50-100 мг 1-2 р/день.

· Эсмолол– начальная доза 0,1 мг/кг в минуту, увеличиваем на 0,05 мг/кг в минуту через 10-15 минут до достижения эффекта или суммарной дозы 0,3 мг/кг в минуту.

 

6. Статиныс первых дней госпитализации, если концентрация ХС-ЛПНП ³ 2,6 ммоль/л.

· Аторвастатин (липтонорм) (табл. 10 и 20 мг). Принимать по 1 табл. (10 мг) 1 р/день, постепенно повышая до достижения целевого уровня ХС-ЛПНП. Уровень ХС-ЛПНП целесообразно снизить до 1,81-1,6 ммоль/л. Среднетерапевтическая доза 40 мг 1 р/сут.

· Розувастатин (крестор)(табл. 10 мг)начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза 40 мг 1 р/день.

· Симвастатин (зокор, симва-ГЕКСАЛ, вазилип, веро-симвастатин)(табл. 10 и 20 мг) начальная доза 1 табл. 1 р/сут, максимальная доза – 40 мг 1 раз в день.

 

7. Ингибиторы АПФ – пероральный прием с первых дней возникновения ИМ. Противопоказание - САД меньше 100 мм рт. ст.

· Эналаприл (рениприл)(табл. 2,5, 5, 10 и 20 мг).Начальная доза2,5 мг, с последующим титрованием дозы, еженедельным пересмотром её при тщательном контроле АД, концентрации креатинина, электролитов крови.

 

Реперфузионная терапия.

Способы восстановления проходимости коронарной артерии:

1.тромболитическая терапия (ТЛТ) и/или

2.первичное коронарное вмешательство (ПКВ), включающее проведение коронарографии, ангиопластики, установки стента.

ТЛТ предпочтительна, если прошло менее 3 часов с момента появления симптомов заболевания или есть трудности с транспортировкой пациента в отделение коронарной хирургии, при затрудненном сосудистом доступе, а так же при ожидаемой разнице во времени между предполагаемым стартом ТЛТ и раздуванием баллончика в инфаркт-связанной артерии более чем 60 минут.

Показания к ТЛТ – развивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST > 0,1-0,2 mv не менее чем в двух отведениях, свежая блокада левой ножки пучка Гиса, давность от начала приступа не более 12 часов, затяжное и рецидивирующее течение инфаркта миокарда.

Абсолютные п/п к ТЛТ – геморрагический инсульт любой давности, известное поражение внутричерепных сосудов, внутричерепные опухоли, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, кровотечение или геморрагический диатез, исключая менструальное кровотечение, ишемический инсульт в течение предшествующих 3 месяцев, исключая острый ишемический инсульт в течение 3 последних часов, закрытая черепно-мозговая травма в течение предшествующих 3 месяцев.

Относительные п/п к ТЛТ– АД на момент поступления : САД > 180 ДАД >110 мм рт.ст., неконтролируемая артериальная гипертензия в анамнезе, проводимое лечение антикоагулянтами при МНО (международное нормализованное отношение) > 2-3, большие хирургические вмешательства в последние 3 нед., беременность, недавнее (2-4 нед. назад) внутреннее кровотечение, пептическая язва, для стрептокиназы - аллергическая реакция на препарат или предшествующее использование.

Критерии эффективности тромболитической терапии:

1.уменьшение элевации сегмента ST на 50% и более в отведении с максимальной исходной элевацией.

2.прекращение болевого синдрома.

3.появление реперфузионных аритмий – сложных желудочковых нарушений ритма сердца.

· Стрептокиназа(фл. 1.500.000 МЕ)– вводить в/в 1,5 млн. МЕ за 30 - 60 мин. Повторно препарат не применяют уже через 5 дней и далее в течение 6-12 мес. после первой инфузии.

· Альтеплаза – 15 мг болюс, далее 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 мин при общей дозе не более 100 мг. В сочетании с в/в введением гепарина.

 

Первичное коронарное вмешательство (ПКВ) предпочтительнее, если время с момента доставки до проведения вмешательства менее 60-90 минут, у пациента время возникновения симптомов более 3 часов, есть противопоказания к проведению ТЛТ, класс KILLIP 3 и выше, диагноз ОИМ с элевацией ST сомнителен. При проведении ПКВ пациенту необходима дальнейшая фармакологическая поддержка:

1. Гепарин. (фл. 5 мл; 1 мл – 5.000 ЕД).При совместном применении гепарина и ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов болюс препарата составляет 50-70 МЕ/кг (целевое время коагуляции 200с), при использовании одного нефракционированного гепарина – 70-100 МЕ/кг (АЧТВ – 300-350с)

2. Тиенопиридины – клопидогрель(табл. 75 мг). Нагрузочная доза 300мг, поддерживающая доза 75 мг/сут при постановке непокрытого стента, как минимум, 1 месяц, при постановке стента с покрытием – 3-6 месяцев. Рекомендуется прием препарата 12 и более месяцев при отсутствии риска кровотечения.

3. Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов Тирофибан – 10мг/кг с последующей инфузией 0,15 мкг/кг/мин в течение последующих 18-24 часов. Начало терапии сразу после начала ПКВ.


ФибрилляциЯ предсердий

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий предусматривает две базовые стратегии: стратегию контроля ритма (восстановление синусового ритма или стратегию контроля ЧСС (урежение ритма до 80-90 уд. в 1 минуту).

В алгоритме действий при установлении ФП первым этапом является выбор одной из стратегий.

При выборе стратегии лечения ФП необходимо в первую очередь уточнить наличие противопоказаний к кардиоверсии. Абсолютным противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие неорганизованного внутрипредсердного тромба. Относительными противопоказаниями для купирования ФП, которые рассматриваются как маркеры низкой вероятности достижения и/или поддержания синусового ритма (СР) при кардиоверсии являются:

1. Выраженная систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 30%).

2. Значительная дилатация левого предсердия (больше 50 мм), кардиомегалия.

3. Длительность ФП более трех лет.

4. Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции; малый срок после хирургической коррекции (менее 6 месяцев), острая ревматическая лихорадка.

5. Высокая артериальная гипертония (³180/110 мм рт.ст.).

6. Неустраненный тиреотоксикоз.

7. Возраст старше 65 лет у лиц с хронической ревматической болезнью сердца и 75 лет и более у больных с ИБС.

При отсутствии противопоказаний к кардиоверсии определяют степень срочности проведения ее, характер мероприятий для восстановления синусового ритма (медикаментозный, электроимпульсная терапия).

Показаниями для ургентной кардиоверсии, как правило, с использованием ЭИТ являются: нестабильная гемодинамика, падение артериального давления, нарастание явлений сердечной недостаточности, синкопальное состояние, ангинозный приступ развившийся на фоне ФП.

До начала кардиоверсии необходимо оценить наличие факторов риска тромбоэмболических осложнений ФП: перенесенный ранее мозговой инсульт, инфаркт миокарда, высокая артериальная гипертония, возраст старше 65 лет, сахарный диабет, сниженная функция левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, увеличение размеров левого предсердия (3,3 см > 5,0см), наличие организованного тромба в левом предсердии, которые определяют необходимость введения гепарина 5 тыс. ЕД в/в, а после успешной кардиоверсии – антикоагулянтной терапии варфарином (табл. 2,5 мг) в течение месяца, при этом МНО должно быть в пределах 2,0-3,0.

Электроимпульсная терапия: энергия начального разряда составляет 100-200 Дж, при неэффективности разряда в 200 Дж проводится наращивание энергии разряда до 360 Дж. Интервал между разрядами 1-2 минуты.

Для снижения риска рецидива ФП после успешной кардиоверсии перед ЭИТ целесообразно ввести кордарон(амп. 5%-3 мл; 150 мг) по 150 мг в/в струйно в течение 10-20 мин.

Поддержание синусового ритма:

Кордарон(табл. 0,2) по схеме: 800 мг/сут. - 2 недели, 400 мг/сут. – 4 недели, 200 мг/сут. - длительно.

Соталол (табл. 0,08; 0,16) – по 120 - 240- 320 мг/сут.

В выборе стратегии лечения ФП необходимо оценить форму фибрилляции предсердий:

А. Острая форма – впервые возникшая ФП, длительностью до суток.

Б. Хронические формы:

1. Пароксизмальная форма ФП:в течение 7 суток проходит самостоятельно без медикаментозного вмешательства.

2. Персистирующее течение ФП: рецидив ФП длится более 7 суток, без лечебных мероприятий самостоятельно синусовый ритм не восстанавливается.

3. Постоянная форма ФП: длительность ФП 3 года и более, отмечается устойчивым характером аритмии и неэффективностью медикаментозной терапии.

Варианты ФП:

1. Изолированный, идиопатический вариант (нет признаков сердечно-сосудистых заболеваний, легочной патологии, возраст до 60 лет).

2. Неклапанный вариант: ФП при нормальном состоянии клапанного аппарата.

Стратегия лечения в зависимости от формы ФП:

Впервые выявленная фибрилляция предсердий. При отсутствии показаний к ургентной кардиоверсии требует госпитализации и уточнения причин ФП, факторов риска тромбоэмболических осложнений.

2. Пароксизмальная форма ФП.

Указанная форма ФП устанавливается по данным анамнеза, медицинской документации. Необходимо как можно раньше провести кардиоверсию: увеличение длительности рецидива ФП значительно увеличивает риск тромбоэмболических осложнений. После 48 часов ФП кардиоверсию без предварительной 3-х недельной антикоагулянтной терапии не проводят. После успешной кардиоверсии терапию варфарином при МНО=2,0-3,0 продолжают в течение 4-х недель.

Если длительность ФП не превышает 48 часов, проводят немедленную медикаментозную кардиоверсию. При наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений предварительно в/в вводят нефракционированный (обычный) гепарин в дозе 5 тыс. ЕД. или фракционированный низкомолекулярный гепарин в подкожную жировую клетчатку живота (фраксипарин 0,3 мл; 2850 МЕ). После успешной кардиоверсии целесообразно продолжить антикоагулянтную терапию варфарином (табл. 2,5 мг) под контролем МНО=2,0-3,0 в течение 3-4-х недель.

Следует подчеркнуть, что проведение кардиоверсии без предварительной антикоагулянтной терапии гепарином или варфарином является скорее исключением, нежели правилом.

Пароксизмальную форму фибрилляции предсердийцелесообразно купировать в течение первых 24 часов.

Доверь свою работу кандидату наук!
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Просмотров 440

Эта страница нарушает авторские права



allrefrs.ru - 2022 год. Все права принадлежат их авторам!