Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






БІОЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ ЕВТАНАЗІЇ ТА СУЇЦИДУ ЗА СПРИЯННІ ЛІКАРЯ 6 часть



.ь. = Ф а>

ос X X са т >.
ю о е о
£ ОС
со Сі к X X то т >. о а> а. а>
з: а. о с; <
-і х.їЕ .5 д цо о £ і- СО со т с: ф ШІ
е; ю

— ш т


ішіЯ

Біомедична етика стосунків

між лікарем і пацієнтом

"Сила лікаря — у його серці"

Парацельс

БІОЕТИЧНІ ОСНОВИ ПРОФЕСІЙНОЇ ДІЯЛЬНОСТІ ЛІКАРЯ

У біоетичних основах професійної діяльності ліка­ря можна виділити кілька принципів: "не нашкодь", "роби добро", принцип поваги автономії пацієнта, принцип справедливості. Похідними перерахованих принципів є принципи конфіденційності, правдивості та інформованої згоди.

Принципи сучасної біоетики виникли задовго до пе­ріоду її становлення: деякі з них пов'язані зі школою Гіппократа (IV в. до н. е.) і містяться в знаменитій Клятві Гіппократа. Клятва Гіппократа складається з двох розділів: присвята і кодекс поведінки (Дода­ток 1).

У присвяті лікар клянеться Аполлоном, Асклепієм, Гігією і Панакією й усіма богами і богинями, беручи їх у свідки, виконувати чесно, відповідно до своїх сил і розуміння присягу і письмове зобов'язання. У цьому ж розділі містяться зобов'язання шанування свого вчи­теля і поваги корпоративних інтересів.

Друга частина Клятви Гіппократа містить власне етичний кодекс, що регулює професійну діяльність лікаря у сферах дієтетики, фармакотерапії і хірургії. Клятва включає ряд заборон, зокрема заборона абор­тів і евтаназії. У традиціях Гіппократа було зроблено акцент на спеціальні знання, навчання і досвід медич­ного працівника, які слід безпосередньо застосувати в процесі лікування. Відповідно до такого підходу лікар дає розпорядження і сумлінний пацієнт додержуєть­ся цих розпоряджень, оскільки знає, що фахівець із глибокими знаннями і досвідом працює щонайкраще в його інтересах. Від­повідно до традицій Гіппократа лікар обіцяє: "Я спрямую режим хворих на їхню вигоду згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від заподіяння всілякої шкоди і несправедливості". Мовою сучасної біоетики застосування методу "до вигоди" хво­рого становить принцип допомоги і сприяння. Помірність "від заподіяння всілякої шкоди і несправедливості" відповідає сучас­ному принципові "незаподіяння шкоди". Узяті разом принципи допомоги і сприяння та незаподіяння шкоди в сучасній біоетиці розглядають як принципи максимуму: не просто "роби добро" і "не нашкодь", але створюй найбільше добра і доможися наймен­шої шкоди.



Протягом тривалого часу лікарі використовували текст Клят­ви Гіппократа як узагальнену моральну мудрість. Деякі сучасні професійні етичні кодекси дотримуються традицій Гіппократа принаймні у тому сенсі, що підкреслюють обов'язок лікаря нада­вати допомогу і сприяння хворому і не шкодити йому. Найбільш яскравим прикладом є відома Женевська декларація (1948), так звана Клятва Гіппократа XX ст., яка в редакції 1983 р. наведе­на в Додатку 2. Женевська декларація була прийнята Всесвіт­ньою медичною асоціацією після другої світової війни як реакція співдружності національних медичних асоціацій на медичні ек­сперименти в нацистських концентраційних таборах. Деклара­ція написана сучасною мовою, з тексту вилучені згадування про древніх богів, заборони на аборт і хірургічні обмеження. Однак вона містить ключове положення традиції Гіппократа: "Здоров'я мого пацієнта буде моєю найпершою винагородою". У 1949 р. III Генеральною Асамблеєю Всесвітньої Медичної Асоціації був прийнятий Міжнародний кодекс медичної етики, текст якого в редакції 1983 р. наведений у Додатку 3.

Цікаво, що в половині вищих медичних навчальних закладів США і Канади випускники проголошують одну з версій Клятви Гіппократа, в одному — Клятва проголошується в оригіналі. У традиціях Гіппократа складена і сучасна "Урочиста присяга лі­каря Росії". Текст клятви випускників вищих медичних закладів України наведений у Додатку 4.

Традиції Гіппократа, що виявляють принципи допомоги і сприяння, а також незаподіяння шкоди, у період становлення біоетики посідали домінуюче положення і зберігають свій вплив у сучасних умовах.


Принцип "не нашкодь" є найдавнішим у медичній етиці. У латинському формулюванні він виглядає так: ргітит поп посеге, що переводиться як "насамперед не нашкодь", причому слова "на­самперед" можуть бути витлумачені й у тому сенсі, що цей принцип є найбільш важливим у діяльності лікаря. Нерідко в принципі "не нашкодь" вбачають сутність лікарської етики Гіппократа. Будь- який лікар, напевно, погодиться з твердженням В. Ламберта, що "є хворі, яким не можна допомогти, але немає таких, яким не можна нашкодити". Адже відомо, що іноді лікування може бути більш тяжким, ніж хвороба. Ідеться про побічні дії лікарських засобів, негативні ефекти при одночасному застосуванні великої кількості препаратів, про невідповідність між прогнозованою ко­ристю і можливим ризиком від медичного втручання.



З етичної та юридичної точок зору неприпустимими є:

1 — шкода, спричинена бездіяльністю, ненаданням допомоги тому, хто її потребує; «

2 — шкода, спричинена несумлінністю, злим або корисливим наміром;

3 — шкода, спричинена неправильними, нерозрахованими або некваліфікованими діями.

Принцип "роби добро" є доповненням і продовженням по­передніх. Принцип "роби добро" — це не заборона, на відміну від першого, а норма, що вимагає позитивних дій. Його зміст передається іноді за допомогою таких слів, як благодіяння, доб­родійність, милосердя, філантропія.

Принцип "роби добро" припускає не просто уникнення шко­ди, але й активні дії з його запобігання і виправлення. При цьому мається на увазі не тільки та шкода, що вільно або ми­моволі заподіяна лікарем, а будь-яка шкода, яку лікар може попередити або виправити, чи це біль, страждання, недієздат­ність, зрештою, смерть пацієнта. Існують складності в розумінні обґрунтуванні принципу "роби добро". Так, у крайній формі 'цей принцип можна тлумачити як обов'язкову самопожертву. Дехто, наприклад, діючи відповідно до цього принципу, міг би вважати себе зобов'язаним запропонувати для пересадки будь- кому, навіть незнайомій людині, свою нирку, а то й обидві нир­ки, інакше кажучи, віддати власне життя. Але, мабуть, було б нерозумно і, більше того, аморально вимагати від людини такого ступеня самопожертви. Тому іноді принцип "роби добро" треба розуміти як моральний ідеал, а не моральне зобов'язання: хоча слідування йому і заслуговує на схвалення, але разом з тим не можна вважати аморальним і засуджувати того, хто відмовляєть­ся робити добро іншому.

Загалом, важко уявити окремого лікаря, а тим більше всю систему охорони здоров'я і медицини, яка б обмежувалася лише завданням незаподіяння шкоди пацієнтам. У такому випадку в суспільства просто не було б підстав підтримувати цю систему. Тому метою всієї охорони здоров'я є не просто незаподіяння шкоди, а забезпечення блага пацієнтів, а значить, усіх людей і суспільства в цілому. Коли, наприклад, винайшли методи за­побігання таким хворобам, як віспа або чума, цілком природним було здійснення позитивних дій, тобто прийняття спеціальних програм профілактики цих тяжких захворювань, здійснюваних у національних масштабах. Навпаки, не вживати цих заходів було б морально безвідповідальним. Добро, що повинні пере­слідувати лікарі й інші медичні професіонали, — це забезпечен­ня здоров'я пацієнтів. Завдання охорони здоров'я — запобігти втраті здоров'я, якщо це можливо, відновити втрачене здоров'я пацієнта, якщо є розумна надія на його лікування. У деяких випадках доводиться вдовольнятися й меншим, наприклад, тим, щоб призупинити прогресуючий розвиток хвороби або — у ви­падку паліативної медицини — полегшити біль і страждання умираючих.

У традиціях Гіппократа принципи "роби добро" і "не на­шкодь" реалізуються в руслі лікарського патерналізму. Протя­гом історично тривалого часу він був виправданий, однак, почи­наючи з 60-х років XX століття, опинився під вогнем різнобічної критики через зміни характеру стосунків між лікарем і пацієн­том. По-перше, порушилася особистісна взаємодія через усклад­нення медицини, поглиблення медичних знань і вдосконалення медичних технологій. По-друге, збільшення числа ятрогенних захворювань під час здійснення медичних втручань породив сумнів у непогрішності знань і дій лікаря. По-третє, у суспіль­стві виникла підозра, що багато лікарів утягуються в практику, що порушує інтереси пацієнтів в ім'я інтересів медичних пра­цівників, фармацевтичних фірм, страхових компаній і медичних програм держави.


Зміна відношення до лікарів у постіндустріальному суспіль­стві призвела до дискусій, які були спрямовані проти надмірно­го патерналізму традиційних кодексів медичної етики. Багато авторів стали на бік моральної опозиції професійним кодексам, які підтримують патерналістські судження в медичній практиці. Наприклад, викликала сумнів етичність неправди в ім'я блага пацієнта як практики, що порушує право хворого на автономію. Не тільки хворі, а й медичні працівники, органи влади, філо­софи, медичні соціологи ставлять під сумнів право лікарів при­ймати медичні рішення від імені пацієнтів. Таку спрямованість дискусії зумовили антипатерналістські настрої в суспільстві, що підтримувалися рухами за цивільні права, проти війни у В'єтнамі, за права жінок. Під питання ставився пріоритет лікарів у визначенні того, що становить шкоду або користь для хворого. Критики етики Гіппократа відзначали, що в Клятві Гіппократа відсутні положення про дачу пацієнтом інформованої згоди на лікування. Вони звертали увагу на те, що можливе виникнення конфлікту між принципом "роби добро" та іншими моральними зобов'язаннями, у тому числі повагою автономії пацієнта. І, на­решті, виклик традиціям Гіппократа виникає тоді, коли є кон­флікт між інтересами пацієнта й інтересами оточуючих. Клятва Гіппократа, принаймні у своїй оригінальній формі, зосереджена винятково на конкретному пацієнту і не враховує інтереси інших громадян суспільства в галузях дослідницької медицини, органі­зації охорони здоров'я та соціальної справедливості.

У результаті перерахованих викликів виникли клятви, ме­дичні етичні кодекси, що не засновані на традиціях Гіппократа, а іноді базуються на непрофесійних етичних системах. Найваж­ливішим з таких документів є "Конвенція із захисту прав та гідності людини у зв'язку з використанням досягнень біології та медицини: Конвенція про права людини і біомедицини" (Рада Європи, 1997) (Додаток 5).

Розроблення і впровадження нових етичних підходів відбу­валися в умовах, коли наприкінці 60-х років XX століття новітні досягнення медико-біологічної науки і практики створили прин­ципово нові клінічні ситуації. Не завжди штучна вентиляція легень та інші технології з підтримання життя мали благополуч­не завершення їхнього застосування. Навіть коли використання таких втручань, як нирковий діаліз або серцево-легенева реані­мація, давали блискучі безпосередні результати, віддалені на­слідки залишалися невизначеними. Виникла атмосфера деякого інформаційного протистояння, випадів і обвинувачень стосовно медицини, медико-біологічної науки, лікарів і дослідників. У результаті як пацієнти, так і медичні працівники стали почу­вати себе менш комфортно, ніж раніше, коли лікарям дозволя­ли самим вирішувати, чи використовувати те чи інше медичне втручання. У громадськості виникли певні "сигнали тривоги", відчуття ризику новітніх медико-біологічних технологій і нега­тивних наслідків їхнього застосування, про які лікарі і вчені не знали (або не хотіли знати) та яких не могли уникнути. Зріс рівень медичної свідомості й інформованості людей про стан їх­нього здоров'я і характер проведеної терапії. У результаті вони перестали автоматично сприймати поради фахівців і частіше ста­ли прагнути до одержання альтернативної точки зору, а також вимагати детальнішої інформації про можливості й особливості запропонованого їм лікування.

У 60 —70-х роках XX століття об'єктом судових розглядів стала практика отримання інформованої згоди на проведення медичних втручань, а також на участь людини у проведенні ме­дичних досліджень. Незважаючи на думку деяких лікарів про те, що повне розкриття всієї медичної інформації й одержання інформованої згоди несумісні з кваліфікованою клінічною прак­тикою, юридично переважила вимога про необхідність надання пацієнтові інформації про будь-який факт, що може бути ма­теріалом для прийняття свідомого рішення.

Ствердження і поширення концепції інформованої згоди було частково пов'язане з усе більш помітною роллю в біоетичному аналізі принципу автономії пацієнта. Цей принцип передбачав повагу до вибору, який робить компетентний пацієнт. Іншими словами, люди повинні бути самокерованими і самовизначатися, коли це для них можливо. У цьому зв'язку медичні професіона­ли не повинні протидіяти тому, що хоче компетентний пацієнт, навіть якщо це становить для пацієнта небезпеку, і навіть якщо повага автономії пацієнта призводить до недотримання етичних принципів сприяння і допомоги або ненанесення шкоди. Тобто в конфлікті з іншими принципами біоетики автономія одержала перевагу. Таке центральне положення принципу автономії в ран­ній період розвитку біоетики значною мірою зміцнилося на під­ставі дебатів з етичних проблем клінічних іспитів і принципової важливості одержання добровільної згоди випробуваної людини. До того ж, увага до проблеми вибору пацієнтом методів терапії підтримувалася занепокоєнням суспільства щодо патерналізму лікарів у стосунках із хворими. Тільки автономна особистість може дати вільний вибір, і тільки там, де є такий вибір, мож­на говорити про відповідальність та свідомо застосовувати певні етичні категорії. Дію можна вважати автономною лише в тому випадку, якщо той, хто її здійснює, діє:

а) навмисно, тобто відповідно до деякого власного плану;

б) з розумінням того, що саме він робить;

в) без таких зовнішніх впливів, що визначали б хід і резуль­тат дії.


Відповідно до першої умови дія, що носить чисто автома­тичний характер, яку ми здійснюємо не замислюючись, хоча б і розуміли її зміст, не буде вважатися автономною. Друга й третя умови в кожному конкретному випадку можуть реалі­зовуватися в різному ступені. Якщо лікар пропонує пацієнтові будь-яку серйозну хірургічну операцію, то пацієнтові зовсім не обов'язково мати всі ті спеціальні знання, якими володіє лікар. Для того щоб зробити автономний вибір йому загалом достат­ньо розуміти лише суть справи, а аж ніяк не всі ті деталі, що включає дана ситуація. Пацієнт надалі може звернутися за пора­дою до когось із своїх близьких, і їхня думка, безумовно, буде впливати на його вибір. Але якщо він сприймає ці думки не як наказ, а як додаткову інформацію для ухвалення рішення, то його остаточний вибір буде автономним. Насамкінець, він може погодитися або не погодитися з пропозицією, прийняти або не прийняти задум лікаря. У тому випадку, коли він погоджується, він, по суті, авторизує намір лікаря, тобто робить його своїм власним рішенням. Тим самим задовольняється і перша умова автономного вибору. Цілком можливо, що, роблячи свій вибір, пацієнт буде керуватися насамперед авторитетом лікаря. Але й у цій ситуації вибір, який зробить пацієнт, буде його власним і, виходить, автономним рішенням. Принцип поваги автономії спирається на уявлення про те, що людська особистість само- цінна незалежно від будь-яких привхідних обставин. Принцип автономії стверджує право особистості на невтручання в її плани і вчинки і, відповідно, обов'язок інших не обмежувати автономні дії. З цього, звичайно, не випливає, що оточуючі ніколи не пра­вомірні перешкоджати автономним діям. За таких умов істотним є те, що в кожному випадку обмеження автономії повинно спе­ціально обґрунтовуватися іншими принципами. Річ не в тім, що цей принцип ніколи і ні за жодних умов не повинен порушу­ватися. Важливо, щоб лікар усвідомлював, чому він змушений обмежувати автономію пацієнта. І якщо в певній конкретній си­туації вимоги принципу поваги автономії пацієнта вступають у протиріччя з вимогами будь-якого іншого принципу, наприклад, принципу "не нашкодь", то виникає необхідність порушити один з них. Типовий приклад такої ситуації — це інформування без­надійно хворого пацієнта про його діагноз. Саме повідомлення правдивої інформації в цьому випадку може нанести йому непо­правної шкоди, підірвати його психічні та моральні сили. Тому, якщо пацієнт сам не запитує про те, на що він хворий, лікар може й не повідомляти йому діагноз, хоча така дія суперечить принципу поваги автономії пацієнта. Необхідно зазначити, що законодавство багатьох країн надає пацієнтові право знати про свій діагноз, хоча при цьому зазвичай додається, що інформація має бути повідомлена "у делікатній формі".

Слід зазначити, що дія принципу поваги автономії природним образом обмежується відносно тих, хто не може діяти автоном­но — дітей до 15 років, пацієнтів із психічними захворювання­ми, тих, хто знаходиться в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння, та ін. При цьому істотно, що обмеження автономії виправдується іншим принципом — "роби добро", тобто дій з метою захисту такої людини від шкоди, яку він може сам собі заподіяти.

У результаті зміцнення і розширення принципу автономії па­цієнта в 60 — 70-х роках XX століття роль лікаря істотно змінила­ся. Він став діяти деякою мірою "як слуга", якого пацієнт запро­шує, коли вважає це за необхідне. Усе більшою мірою лікарі, як і інші професіонали, нібито знаходяться "під рукою" у розпоряд­женні своїх пацієнтів. Відповідно до такого підходу стосунки між пацієнтами і медичними працівниками стали немовби аналогом контрактної моделі, що існує в інших галузях, наприклад в юрис­пруденції або бізнесі. Подібно до юриста або бухгалтера лікарі надають своїм клієнтам інформацію, яка необхідна їм для того, щоб зробити інформований вибір лікування. У своїх граничних проявах таку модель іноді називають "науковою", "інженерною" або "інформаційною", за якої відповідальність медичного пра­цівника полягає швидше в простій гарантії, що пацієнт одержав повну інформацію про те, що з точки зору лікаря є найкращим для хворого. У цих умовах інформована згода на лікування стає вирішальним тестом в оцінці етичності ведення хворого.

На сьогодні стала очевидною необхідність проведення кори­гування центрального положення принципу автономії пацієнта в біоетиці, що зумовлено цілою низкою обставин.

По-перше, автономія пацієнта і його здатність приймати рі­шення можуть бути обмежені самим захворюванням. Хвора лю­дина пригнічена, стурбована і її судження іноді суттєво відрізня­ються від характерних для неї в стані здоров'я.

По-друге, іноді обов'язок поважати автономію пацієнта може призвести до порушення власної автономії медичного працівни­ка, коли йому пропонується діяти всупереч своїм людським або професійним цінностям.

По-третє, забезпечення автономії пацієнта в окремих випадках може суперечити відповідальності лікаря щодо охорони здоров'я суспільства в цілому. Наприклад, відома ефективність сучасної вакцинації щодо зниження ризику інфекційної захворюваності. Однак пацієнт може заявити, що його не цікавить небезпека за­хворювання інших людей, або думати, що ризик захворювання вже досяг мінімального рівня, оскільки достатня кількість осіб пройшли вакцинацію. У такій ситуації етично правомочне подо­лання принципу автономії пацієнта шляхом проведення програм обов'язкової імунізації.


Ще однією слабкою стороною моделі автономії пацієнта є неправильність вихідного положення, що індивід є незалежним і самодостатнім у прийнятті рішень. У реальності кожна людина існує в мережі персональних і соціальних стосунків, що (особ­ливо внутрішньородинні) впливають на характер прийнятих ос­таточних рішень.

І, зрештою, на жаль, принцип автономії пацієнта не пропонує стимулів для економії або справедливого розподілу обмежених ресурсів охорони здоров'я. З цієї причини принцип автономії не завжди працює на макрорівні, коли засобів не вистачає на ви­конання всього того, що побажає автономний пацієнт, особливо коли він бажає, щоб було зроблено "усе можливе", і

У світлі наведених обмежень етики, орієнтованої на принцип автономії пацієнта, в охороні здоров'я одержад розуміння і під­тримку альтернативний принцип — принцип соціальної справед­ливості. У його основі закладено вимогу соціальної справедли­вості в розподілі обмежених ресурсів охорони здоров'я таким чином, щоб як переваги, так і економічні навантаження були справедливо розподілені між різними шарами суспільства. Ціка­во, що проблема соціальної справедливості зіграла велику роль у зародженні і розвитку біоетики.

Так, у 70-х роках XX століття виникли дискусії у зв'язку із запровадженням у клінічну практику новітньої за тих часів тех­нології штучного діалізу.

Широкий розголос одержали етичні протиріччя в одній з лікарень Сієтла (США), де гостро встало практичне питання: кого з пацієнтів підключити до апарата і таким чином подовжи­ти йому життя, а кому призначено вмерти, так і не дочекавшись своєї черги. Принцип соціальної справедливості не завжди спря­мований на негайне благодіяння для пацієнта (як це передбачає 'принцип допомоги і сприяння) і не завжди передбачає збіг ха­рактеру медичної допомоги з автономним вибором пацієнта (на відміну від принципу автономії). Скоріше, принцип соціальної справедливості підкреслює, що в медичних професіоналів є від­повідальність як перед суспільством у цілому, так і перед кож­ним індивідуумом — пацієнтом.

У руслі загального принципу соціальної справедливості стало можливим розроблення пов'язаних з ним етичних принципів для керування розподілом обмеженими ресурсами. Ці принципи пе­редбачають такі етичні критерії, як рівність, потреба, здатність, зусилля, соціальна користь та ін. Основою розподілу ресурсів охорони здоров'я звичайно вважається стандарт потреби. За цим стандартом можна оцінити потреби пацієнтів у лікуванні на базі ймовірності і якості результатів проведення терапії. Терапія на­самперед буде призначена тим пацієнтам, у яких шанси на успіх виявляться найбільшими.

Принцип справедливості, як він розуміється в біоетиці, мож­на сформулювати приблизно так: кожен повинен одержувати те, що йому належить. Термін "кожен" у даному контексті стосуєть­ся або окремої людини, або групи осіб, виділених за тим або іншим критерієм. Принцип справедливості, подібно до кожного з розглянутих раніше принципів, має не абсолютну, а лише від­носну силу — він діє ргіша £асіе. Якщо, приміром, у ситуації з пересадкою донорського органа виявиться, що пацієнт, який займає більш далеке місце у листі чекання, перебуває в критич­ній ситуації, то моральним є поступитися зобов'язаннями, що випливають із принципу справедливості, і керуватися принци­пом "не нашкодь". Утім, відмовлення від дотримання черги в цьому випадку можна інтерпретувати таким чином, що принцип справедливості все-таки застосовується, однак на базі іншого критерію — критерію потреби, виходячи зі ступеня її гостроти. Принцип справедливості означає обов'язковість надання і рівно- доступність медичної допомоги. Кожне співтовариство встанов­лює правила і порядок надання медичної допомоги відповідно до своїх можливостей.

Обговорення проблеми справедливості вимагає прийняття рішень про макро- і мікророзподіл. Проблема макророзподілу товарів і послуг вирішується на рівні держави, стає сферою соціальної політики і безпосередньо пов'язана з економічними проблемами. Вони містять у собі фінансування профілактичних і лікувальних програм різних рівнів, а також інших форм оздо­ровчої діяльності. Однак для медичних працівників більш ак­туальними є проблеми мікророзподілу обмежених ресурсів охо­рони здоров'я. У цих ситуаціях, що виникають щодня в роботі лікаря або медичної сестри, медичні показання повинні служити єдино вірним критерієм розподілу дефіцитних ліків і медичних послуг. З моральної точки зору неприпустимо, коли вибір ви­значається соціальним статусом пацієнта, його зв'язками і рів­нем матеріального благополуччя.


Хоча принцип соціальної справедливості успішно застосова­ний до етичних дискусій про політику охорони здоров'я, його використання в клінічній практиці й у відношенні лікар — па­цієнт іноді має труднощі. Проблема полягає в тому, що освіта і досвід лікаря первинно орієнтовані на пацієнта. Лікарі праг­нуть зробити для пацієнта все від них залежне, а пацієнти очіку­ють, що лікар діятиме щонайкраще в їхніх інтересах. Критики принципу соціальної справедливості стверджують, що лікар не може бути слугою двох панів — пацієнта і суспільства, і якщо показане лікування, вартість якого дуже висока, лікар повинен зробити все можливе, щоб надати його хворому.

Іншим запереченням проти принципу соціальної справедли­вості є твердження, що пов'язані з ним етичні критерії, на основі яких відбувається розподіл ресурсів охорони здоров'я, важко застосовувати в реальній клінічній практиці. Насамперед "стан­дарт потреби" у розподілі ресурсів передбачає, що значення "потреби" відносно постійне. Однак термін "потреби" є невизна- ченим і потреби реального пацієнта визначаються конкретними обставинами.

Таким чином, наведені принципи допомоги і сприяння, не- НСІЬіЄ шкоди, автономії пацієнта і соціальної справедли­вості в сучасній біомедичній етиці визнані центральними. Рі­шення етичних проблем у сучасній охороні здоров'я здійснюєть­ся з урахуванням змісту основних принципів біоетики, однак методологічні підходи або моделі можуть бути різними.

Характеристика стосунків між лікарем і пацієнтом була б не повною без обговорення низки конфліктів інтересів, що відносить­ся до професійної діяльності лікаря. Медична традиція протягом тривалого часу визнавала найбільш важливою метою медицини сприяння і підтримку здоров'я пацієнта. Сучасне формулюван­ня цієї мети доповнюється фразою "у рамках поваги автономії пацієнта". Традиційно визнається більш специфічна мета ме­дицини, що включає збереження життя, звільнення від болю і страждань, відновлення фізичної і психічної функції, турботу про вмираючого та ін. Поряд з існуванням розбіжностей щодо того, яка специфічна мета може бути включена в стратегію сприяння і 'підтримки здоров'я пацієнта, є інші мотивації і стимули, що конкурують з концентрацією уваги лікаря винятково на пробле­мах благополуччя пацієнта. Такі конкуруючі мотивації створюють конфлікт інтересів лікаря, що виявляється такими варіантами.

1. Конфлікт між інтересом забезпечити благополуччя пацієн­та й інтересом лікаря в збереженні власного здоров'я. Чи має лі­кар зобов'язання, що випливають з його професійної ролі, нада­вати медичну допомогу у випадках, коли це пов'язано з ризиком для власного здоров'я, наприклад, з ризиком інфікування?

2. Конфлікт між інтересом забезпечити благополуччя па­цієнта і фінансовим інтересом лікаря. Етичне питання полягає в тому, чи можлива легітимна конкуренція між професійним і фінансовим інтересами.

3. Конфлікт між інтересом пацієнта в благополуччі і фінан­совими інтересами суспільства. На додаток до традиційних очі­кувань, що лікар служить пацієнту для задоволення його медич­них потреб, останніми десятиліттями з'явилася надія, що лікар принаймні повинен служити суспільній потребі у збереженні медичних витрат, тобто діяти як "подвійний агент". Однак чи може обслуговування такої соціальної потреби становити легі­тимну мету в межах медичної практики?

4. Конфлікт між інтересом пацієнта в благополуччі і фінан­совими інтересами страхувальників — приватних компаній або суспільних програм? Чи може фінансове благополуччя страху­вальника легітимно конкурувати за значущістю з благополуч­чям пацієнта? Чи є лікар "агентом" страхувальника, а не тіль­ки пацієнта? Якщо страхувальником є приватна компанія, то очевидна роль лікаря як агента власників акцій, чия основна мета — збільшення прибутку.

Стосунки між лікарем і пацієнтом можуть мати особливості, пов'язані з їх різною культурною ідентифікацією. Лікар і хво­рий можуть виявитися громадянами різних країн, розмовляти на різних мовах, належати до різних культур (або субкультур у межах однієї країни). У силу цих причин у лікаря і пацієнта можуть бути розбіжності в культурному розумінні прийнятної етичної практики і дуже значні розбіжності у світогляді, зокрема з питань про те, чи керується всесвіт законами з причинно-на- слідковими зв'язками, або можливе існування і дія духу і магії.

Лікар і пацієнт з різними культурними поглядами можуть мати серйозні розбіжності в етичних проблемах. Наприклад, вони мо­жуть не погоджуватися з питанням про те, хто має легітимну владу в прийнятті рішень. Предметом розбіжності можуть стати проблема правдивості в медичній практиці, роль родини в ухваленні рішення про ведення первинного хворого, прийнятне лікування дитини.

Лікар і хворий у зв'язку з належністю до різних культур можуть мати розбіжності у практичних і метафізичних питан­нях, що впливають на проведення лікування. Наприклад, хво­рий може вірити, що обговорення можливих ускладнень терапії і несприятливих наслідків захворювання збільшують імовірність їхнього виникнення. Представники деяких культур можуть від­стоювати необхідність ритуальних дій, що спричинюють значний біль, з метою вигнання з організму дитини злих духів. З погляду західної культури, лікар розглядає такі вірування, як ірраціо­нальні і потенційно небезпечні, хоча з етичної точки зору повага культурних особливостей і традицій є важливим компонентом правильних стосунків між лікарем і пацієнтом.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!