Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Фізикальні методи дослідження



Зовнішній огляд

При огляді лікар, насамперед, оцінює стан хворого. При захворюваннях нирок найчастіше він буває задовільним чи середньої тяжкості. При нирковій кольці, вираженій інтоксикації, при переході захворювання в стадію ниркової недостатності, стан може бути тяжкий, при уремічній комі – вкрай тяжким. Положення хворого при захворюванні нирок, як правило, активне. При уремічній комі положення хворого пасивне. У випадку паранефриту положення хворого вимушене: на хворому боці з приведеною до живота ногою, зігнутою в тазостегновому і колінному суглобах. Під час нападу ниркової кольки хворий також займає вимушене положення: він неспокійний, крутиться в ліжку, прагне знайти те положення, при якому біль міг би зменшитися, стогне, кричить від болю. Нефропатія, еклампсія часто супроводжуються судомами. Свідомість ясна, але при наростаючих явищах уремії спостерігається поступове потьмарення свідомості, розвиток ступору, сопору і, нарешті, коми.

Найбільш характерна деталь в зовнішньому вигляді ниркового хворого – facies nephritica – одутле, бліде обличчя з припухлими повіками і звуженими очними щілинами.

Шкіра, як правило, бліда, воскувата, внаслідок анемії і спазму судин, стиснення їх набряковою рідиною. В стадії ниркової недостатності відзначається сухість шкіри. Через виділення шлаків з потом, шкіра має ніби припудрений вигляд, відзначаються сліди розчухів внаслідок сверблячки, можуть з'являтися висипання у вигляді пустул через інфікування розчухів. Відкриті ділянки шкіри (обличчя, шия, руки) можуть набувати брудно-сіре забарвлення через утворення в шкірі урохромів. Азотемічна інтоксикація обумовлює розвиток гемокоагуляційних розладів у вигляді петехій, синців, підвищеної ламкості судин, кровоточивості. При уремії від шкіри хворого та з рота виходить неприємний аміачний запах.

Надзвичайно характерна для ниркових захворювань поява набряків. Насамперед вони з'являються на обличчі, на повіках, де має місце найбільш пухка клітковина, а потім поширюються на кінцівки, на поперекову ділянку, рідина накопичується в порожнинах (асцит, гідроторакс, гідроперикард) і розвивається загальний набряк (анасарка). Набрякова рідина, просочуючи підшкірну клітковину, розтягує шкіру, внаслідок чого шкіра стає гладкою, блискучою. На відміну від “кольорових” серцевих набряків ниркові набряки бліді, пухкі, легко рухливі. Вони можуть розвиватися дуже швидко, за кілька годин.



Метаболічний ацидоз при уремії характеризується перевагою катаболічних процесів із загальною дистрофією тканин і зменшенням маси тіла аж до кахексії.

Накопичення в організмі сечової кислоти веде до утворення в тканинах сольових депозитів, що супроводжується запально-склеротичною зміною в них і симптомами вторинної подагри. На слабоваскулярізованих ділянках, на крилах носа, на повіках, вушних раковинах, навколо дрібних суглобів з'являються тофуси – підшкірні горбки білого-жовтого кольору, щільні на дотик, безболісні, іноді верхівка їх вкривається виразками і тоді на поверхні з'являються кристали сечової кислоти у вигляді білих або блідо-жовтих детритів. Крім утворення тофусів вторинна подагра може обумовлювати деформацію суглобів, особливо кистей і стоп з підвивихами суглобів, з безладним зсувом і укороченням фаланг пальців, з порушенням трофіки шкіри над суглобами – багряним-синюшним забарвленням, лущенням.

Виникаючі при уремії електролітні порушення призводять до зміни вмісту в організмі мікроелементів, насамперед, калію, кальцію, магнію, фосфору. Це супроводжується розвитком м'язової слабості, судом, адінамії, атрофії м'язів, негативно позначається на мінералізації кістяка і приводить до остеодистрофії. Значну роль в розвитку змін з боку кістяка відіграє і порушення функції паращитовидних залоз, що спостерігається при уремії. Остеопатія проявляється деформацією грудної клітки, хребта, частими спонтанними переломами ребер, трубчастих кісток. Деструкція епіфізів кісток нижніх кінцівок може обумовлювати виникнення “качиної” ходи. В періартикулярних тканинах, в роговиці нерідко спостерігаються кальцінати – відкладення кальцію у вигляді щільних горбків.

Огляд поперекової ділянки і живота звичайно не дозволяє виявити які-небудь зміни. Тільки при паранефриті і дуже великих пухлинах нирки може бути вибухання черевної стінки або попереку з відповідної сторони. При гострій затримці спорожнювання сечового міхура відзначається вибухання надлобкової ділянки.



 

5.2.2. Пальпація нирок

Пальпація нирок є малоінформативним методом дослідження, тому що вони розташовані за черевиною, доступ до них прикритий реберною дугою. Пропальпувати нижній полюс нирки можна в худих людей з ослабленим черевним пресом і нефроптозом. Прощупати нирки можна у випадку значного їх збільшення (полікістоз, кіста, пухлина) або зміщення локалізації (відтиснення пухлиною, блукаюча нирка).

Пальпувати нирки можна в положенні хворого лежачи (за методом Образцова-Стражеска), стоячи (за методом Боткіна), у колінно-ліктьовому положенні (за методом Пастернацького).

Пальпація нирок за методом Образцова-Стражеска. При пальпації в положенні лежачи хворий лежить на спині, ноги витягнуті, черевний прес розслаблений, руки вільно покладені на груди. Лікар сидить праворуч від хворого. Ліву руку лікар підкладає під поперек хворого трохи нижче XII ребра так, щоб кінчики пальців розташовувалися недалеко від хребта. При пальпації лівої нирки – ліву руку просувають ще далі, за хребет, під ліву половину поперекової ділянки хворого. Праву руку розташовують на поверхні передньої черевної стінки трохи нижче краю відповідної реберної дуги, назовні від прямих м'язів живота. Під час видиху лікар занурює праву руку в напрямку до задньої стінки черевної порожнини, а лівою рукою надавлює на поперекову ділянку в напрямку до пальців правої руки. Зблизивши руки, лікар пропонує хворому глибоко дихати “животом”. При вдиху нижній полюс нирки, якщо вона опущена або збільшена, досягає пальців правої руки і проходить під ними. Лікар злегка придавлює нирку до задньої черевної стінки і ковзає вниз по передній поверхні нирки, обходячи нижній полюс. При цьому лікар повинний одержати уявлення про форму, величину, характер поверхні, болісності, консистенції і зміщуваності нирки.

Важливо пальпувати саме нирку, тому що замість цього лікар може пальпувати переповнену ділянку товстої кишки, пухлину приниркової клітковини, жовчний міхур (на місці правої нирки), зміщену селезінку (на місці лівої нирки).

Пальпація нирок за методом Боткіна. Пацієнт стоїть до лікаря боком (правим – при пальпації правої нирки, лівим – при пальпації лівої нирки). Тулуб злегка нахилений уперед. Руки складені на грудях.Лікар сидить збоку. При пальпації правої нирки лікар кладе плиском ліву руку на ділянку XII ребра праворуч від хребта, праву – у зовнішнього краю правого прямого м'яза живота так, щоб пальці упиралися в реберну дугу. При пальпації лівої нирки руки необхідно поміняти місцями. Користаючись розслабленням черевних м'язів на видиху, роблять зближення рук до появи відчуття торкання їх на видиху через черевну стінку. Просять пацієнта глибоко вдихнути животом. Нирка, опускаючись, входить у створену пальпуючими руками щілину. В цей момент лікар ущемляє її між руками і, ковзаючи по поверхні, пальпує. Оцінка отриманих даних та ж, що і за методом Образцова-Стражеска.

Пальпація нирок за методом Пастернацького. Положення пацієнта колінно-ліктьове, на кушетці. В такому положенні під впливом власної ваги і глибокого дихання нирки зміщаються вниз більш, ніж на 4-5 см, що і полегшує їхню пальпацію. Ліва рука підводиться під відповідну половину попереку в ділянці XII ребра і піднімає задню черевну стінку. Права рука розташовується плиском на живіт в ділянці підребер'я і фланкової ділянки так, щоб напівзігнуті пальці упиралися в реберну дугу. Користаючись розслабленням м'язів черевного преса і видихом хворого, лікар поступово зближує руки доти, поки не відчує їхнє зіткнення через черевну стінку. Пацієнта просять глибоко вдихнути животом. При цьому нирка опускається і входить у щілину, створену пальпуючими руками. В цей момент лікар ущемляє її і проводить обмацування.

Симптом балотування Гюйона. Пальпація нирок здійснюється за методом Образцова-Стражеска. Нирка, що пальпується, захоплюється обома руками, тоді за допомогою уривчастих згинань пальців руки, яка знаходиться позаду, наносять в реберно-хребетному куті ряд поштовхів, котрі намагаються відчути другою рукою. Якщо нирка збільшена, то це вдається. Тоді говорять, симптом балотування Гюйона позитивний.

Опущена і збільшена нирка, а також селезінка, печінка, жовчний міхур, печіночний і селезінковий кути товстої кишки не дають симптому балотування, що і дозволяє їх відрізнити від збільшеної нирки.

Пальпаторні норми. В нормі нирки не пальпуються, ділянка їх безболісна. Нирка пальпується при опущенні (нефроптоз). Розрізняють 3 ступеня опущення нирки:

I ступінь, нирка, що пальпується (Ren palpabilis): пальпується нижній полюс щільноеластичної консистенції, заокруглений, безболісний. Нирка легко вправляється у своє ложе.

II ступінь, рухлива нирка (Ren mobilis): прощупується вся нирка, має нормальні параметри, легко зміщається і вправляється у своє ложе.

III ступінь, блукаюча нирка (Ren migrans): пальпується в різних ділянках черевної порожнини, має нормальні параметри, легко зміщається і може бути вправлена у своє ложе.

При патології (пухлина) нирка збільшена, щільна, горбиста, мало рухлива, дає симптом балотування Гюйона.

 

Пальпація сечового міхура

Пальпація сечового міхура проводиться в положенні хворого лежачи на спині. Ноги випрямлені або напівзігнуті в колінах. М'язи розслаблені. Лікар сидить праворуч від пацієнта. Права рука кладеться плиском на середню лінію живота трохи вище знайденої при перкусії верхньої межі сечового міхура. Напівзігнутими пальцями на видиху проникають в живіт і ковзають по задній черевній стінці вниз, наштовхуються на сечовий міхур і пальпують його. Розтягнутий, переповнений сечею сечовий міхур пальпується над лоном у вигляді округлого тіла, що дає флуктуацію, помірно болісний. Після спорожнювання перестає пальпуватися.

Пальпація точок. сечовідних Положення хворого лежачи на спині. Лікар сидить праворуч від хворого. Верхні точки знаходяться на перетині перпендикуляра, що проходить через пупок, з лініями, проведеними по зовнішніх краях прямих м'язів живота. Нижні точки – на перетині lin. biiliaca з лініями, що проходять через spina ossis pubis. В знайдених точках вказівним пальцем правої руки проникають всередину до задньої черевної стінки і придавлюють сечовід. Запитують пацієнта, чи відчуває він біль у місці тиску. В нормі при натисненні в сечовідних точках пацієнт болю не відчуває. При патології (запалення мисок, сечоводів, сечокам'яна хвороба) при глибокій пальпації сечовідних точок пацієнт відчуває гострий біль у місці тиску.

Виявлення симптому Пастернацького. Пацієнт стоїть або сидить спиною до лікаря, тулуб трохи нахилений вперед, руки складені на животі. Лікар стоїть або сидить праворуч і позаду пацієнта. Ліва рука кладеться плиском на ділянку правої нирки. Ребром долоні або кулаком правої руки наноситься короткий удар по тильній поверхні лівої кісті. При позитивному симптомі Пастернацького пацієнт відчуває біль в попереку. При негативному симптомі Пастернацького в момент удару пацієнт не відчуває болю в попереку. Якщо виходить невиразний результат, дослідження повторюють кілька разів, змінюючи силу удару. Аналогічним образом визначають симптом Пастернацького ліворуч.

Симптом Пастернацького позитивний на стороні ураження при: захворюванні нирок; паранефриті; міозиті; радикуліті.

 

Перкусія сечового міхура

Перкусія сечового міхура проводиться при положенні хворого стоячи або лежачи на спині. Живіт і тазова частина оголені, руки вздовж тіла. М'язи розслаблені. Лікар сидить праворуч від пацієнта. Палець-плесиметр кладеться на білу лінію живота трохи нижче пупка. Перкусія проводиться зверху донизу до лонного зчленування. Місце, де тимпаніт переходить в тупий звук, є верхньою межею сечового міхура. В нормі верхня межа не виходить за лонне зчленування, після сечовипускання перкуторно сечовий міхур перестає визначатися. При патології верхня межа сечового міхура вище лона. Збільшений сечовий міхур зменшується в обсязі і перкуторна тупість від нього зникає після його спорожнювання. Перкуторні розміри кісти, пухлини, збільшеної матки, осумкованої рідини після спорожнювання сечового міхура не змінюються.

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!