Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ЧЕЛЮСТЯХ



Свыше 50 % пациентов, которые лечатся в детском челюстно-лицевом стацио­наре, составляют больные с дефектами и деформациями тканей лица и челюстей. Половина этих больных имеют деформации костей лица, как врожденные, так и приобретенные. Врожденные составляют наибольшую группу по количеству и са­мую сложную относительно лечения и реабилитации. К врожденным аномалиям челюстно-лицевой области, чаще всего встречающимся и сопровождающимся раз­нообразными деформациями костей, принадлежат: несращения верхней губы и нё­ба, синдромы I—II жаберных дуг, синдром Франческетти, микро- и макрогении, нейрофиброматоз, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и т. п. При несраще­ниях верхней губы и нёба страдает средняя зона лица. Наблюдается уменьшение ее высоты, западение мягких тканей верхней губы, сужение верхней челюсти, то есть изменения происходят в трех плоскостях (по сагиттали, трансверзали и глубине).

Синдромы I—II жаберных дуг, Франческетти сопровождаются нарушениями преимущественно в средней и нижней трети лица. Наблюдается недоразвитие (ги­поплазия) лицевого скелета с укорочением пораженной половины лица в горизон­тальном и вертикальном направлениях, нарушение развития ушной раковины и среднего уха. У некоторых больных определяются клинические проявления де­формаций, выходящих за пределы эмбриогенеза I и II жаберных дуг (деформации шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника, синдактилии и т. п.).

Приобретенные деформации лица у детей наблюдаются преимущественно в области челюстей, чаще нижней, они являются следствием перенесенных травм, воспалительных процессов (остеомиелита), послеоперационных вмешательств (удаление амелобластомы, остеобластокластомы и т. п.). Клинически эти дефор­мации чаще проявляются нарушениями прикуса, адентией, смещением централь­ной линии,резцов, западением нижней трети лица.

Однако все деформации костей челюстно-лицевой области, независимо от их происхождения и клинических проявлений, объединяет то, что они чаще, чем де­формации мягких тканей, являются причиной функциональных нарушений (же­вания, глотания, дыхания, речи) и эстетических (разной степени выраженности асимметрии лица). Это, в свою очередь, приводит к формированию у ребенка не­гативных психологических реакций. Кроме того, такие костные деформации при длительном существовании вызывают грубые вторичные деформации костей ли­цевого скелета, увеличивающие имеющуюся асимметрию лица.



/ \ А


В связи с вышеназванным, задачей лечения таких больных является устране­ние анатомических и функциональных нарушений. Для этого необходимо ис­пользование комплекса хирургических и ортодонтических мероприятий, сочета­ние и объем, последовательность и сроки проведения которых определяются ин­дивидуальными особенностями, этиологией, патогенезом деформаций и возрас­том пациента.

Для решения этих задач при оказании специализированной лечебной помощи ребенку с деформациями костей лица челюстно-лицевой хирург определяет:

1. Последовательность и объем необходимых методов обследования больного.

2. Оптимальный метод оперативного вмешательства в зависимости от возрас­та пациента, вида и степени деформации.

3. Сроки проведения вмешательства.

4. Поэтапную реабилитацию.

Обследование ребенка с деформацией лицевого скелета предусматривает изу­чение местного статуса (соотношение третей лица, его контуры, симметричность, форма прикуса, деформация челюстей, зубных рядов, объем движений нижней че­люсти, осуществление функций дыхания, глотания, речи, жевания), фотогра­фирование больного, проведение антропометрических измерений лица, изготовле­ние диагностических моделей. Обычное рентгенологическое обследование таких больных малоинформативно, поэтому им сразу назначают ортопантомографию, компьютерную томографию, телерентгенографию. Особенно сложно провести их у детей до 5 лет. У них эти исследования осуществляют либо на фоне премедикации, либо под общим (внутривенным) обезболиванием.

После оценки общего и местного статуса ребенка планируется хирургическое

вмешательство.

Условно все реконструктивно-восстановительные хирургические вмешатель­ства на костях у детей можно разделить на:

1) остеотомии, компактостеотомии;



2) остеоэктомии, компактостеоэктомии;

3) костную пластику с использованием разнообразных трансплантатов: ауто-, алло-, брефокости, комбинированных, титановых пластин.

Остеотомия — это хирургическое вмешательство, предусматривающее раз­личное по форме рассечение всех слоев костной ткани и фиксацию фрагментов в новом положении. Эта операция позволяет одномоментно удлинить (до 2 см) или уменьшить челюсть по высоте и длине и показана при микро- и макрогнатиях и ге­ниях как врожденного, так и приобретенного генеза. Различают вертикальную, го­ризонтальную, косую, прямоугольную, ступенчатую и плоскостную остеотомии. Этот вид оперативного вмешательства применяется обычно в возрасте 12-15 лет при заболеваниях, сопровождающихся недоразвитием или избыточным развити­ем челюстей. В более раннем возрасте остеотомия менее эффективна, что связано с ростом челюстей и отставанием в росте оперируемого участка.

Очень важно при проведении этого вида хирургического вмешательства пра­вильно выбрать метод фиксации репонированных костных фрагментов, что свя­зано с наличием зон роста, фолликулов. Чаще у ребенка для укрепления отлом­ков используют разные виды костного шва в комбинации с шинами-каппами.

Особого внимания заслуживает так называемый компрессионно-дистракци-


Раздел 11


Основные восстановительно-реконструктивные вмешательства на тканях челюстно-лицевой области


 


онный метод, суть которого — проведение остеотомии, а затем посредством комп-рессионно-дистракционных аппаратов - активизация остеогенеза путем непро­должительного сжатия (компрессии) костных фрагментов с последующим посте­пенным растягиванием (дистракцией) их, до образования регенерата необходи­мой величины. В этом костном регенерате под действием сил, растягивающих фрагменты, происходит его деструкция, вызывающая постоянное выделение бел­ков — регуляторов остеогенеза и трансформацию перицитов в остеобласты. В то же время с костным фрагментом растягиваются слизистая оболочка, мышцы, нервы, сосуды и кожа. Дистракция осуществляется на 1 мм за сутки (по 0,25 мм 4 раза). Таким образом, действие дистракционно-компрессионных аппаратов ос­новывается на последовательном использовании принципов Г. Елизарова: остео­томия, компрессия, дистракция, ретенция.

Показаниями к применению компрессионно-дистракционного метода явля­ются микрогения, недоразвитие и деформации средней зоны лица. Его можно ис­пользовать у детей уже с 3-4-летнего возраста в зависимости от вида деформа­ции и наличия условий для фиксации апарата. Дистракционно-компрессионные аппараты изготовляются из титана, существуют аппараты внутри- и внеротовые. С их помощью можно осуществлять дистракцию или компрессию в нескольких направлениях. Аппарат фиксируется на весь период лечения, то есть на период компрессии, продолжающийся 8-10 дней, период дистракции, продолжитель­ность которого зависит от дефицита длины, который необходимо ликвидировать, и на ретенционный период (в среднем на 40-60 дней) (рис. 373, 374). После за­вершения ретенции аппарат удаляют. Период реабилитации включает ортодон-тическое лечение, массаж, ЛФК.

Ортодонтическое лечение обязательно после снятия аппарата и направлено на:

—закрепление полученных результатов;

—достижение оптимальных межокклюзионных взаимоотношений зубных ря­дов;

—сохранение правильного соотношения челюстей и симметрии лица в про­цессе роста ребенка;

—при необходимости — рациональное протезирование и создание условий для адекватной функциональной нагрузки на регенерат.

Таким образом, применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой облас­ти позволяет получить в большинстве случаев стойкий положительный резуль­тат, уменьшить объем оперативных вмешательств, избежать недостатков костной пластики (отторжение, рассасывание или инкапсуляция трансплантата, отсут­ствие роста регенерата с возрастом ребенка, взятие аутотрансплантата, являюще­еся дополнительной травмой для пациента).

Компактостеотомия —- это операция, предусматривающая рассечение компа­ктной пластинки кости. Она является составной частью хирургически-ортодон-тического метода лечения деформаций челюстей у детей, ее можно проводить с 8-летнего возраста, когда деформации зубоальвеолярного комплекса значитель­ные и только ортодонтическим лечением достичь позитивного результата невоз­можно. Следует отметить, что зубоальвеолярные деформации у детей до 8-10 лет (в зависимости от степени тяжести) хорошо поддаются ортодонтическому


Рис. 373.Рентгенограмма в боковой про- Рис. 374.Рентгенограмма половины ниж-

екции половины нижней челюсти больного ней челюсти того же больного на этапе

с микрогенией после остеотомии и фикса- дистракции костных фрагментов (достиг-

ции аппарата компресионно-дистракцион- нуто увеличение длины тела челюсти на

ного остеосинтеза 1,5 см)

лечению. Относительно деформаций других отделов нижней и верхней челюстей (ветви, тела), то в связи с тем что рост их генетически обусловлен преимущест­венно активностью ростковых зон и синхондрозов, они значительно меньше за­висят от влияния ортодонтического лечения. Поэтому в таких случаях необходи­мо применять комбинированное лечение — сочетание хирургического и ортодон­тического, которое чаще осуществляют в возрасте 10-12 лет.

Остеоэктомия — вид хирургического вмешательства, предусматривающий частичное удаление избыточного участка кости. Различают клиновидные и пря­моугольные резекции. Остеоэктомия позволяет лишь уменьшить кость по высо­те или длине. Поэтому этот метод используется при избыточном развитии челюс­тей и других костей лицевого скелета. У детей 12-14 лет эта операция применя­ется реже, чем у взрослых, поскольку у них костные деформации чаще определя­ются в виде недоразвития кости.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!