Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






ЦЕНТРАЛЬНАЯ ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ



Существуют два метода центральной, или стволовой, проводниковой анесте­зии, при использовании которых обезболивающий раствор подводится к стволам II и IIIветвей тройничного нерва, то есть к верхнечелюстному и нижнечелюстно­му нервам.

В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии дет­ского возраста в настоящее время центральная проводниковая анестезия приме­няется редко и лишь в старшей возрастной группе (12-15 лет). Это объясняется несколькими причинами:

1. Значительные травматические оперативные вмешательства на половине
нижней челюсти (или на одной из верхних) — резекция, экзартикуляция челюс­
тей, удаление больших опухолей — проводят обычно в клиниках, где есть воз­
можность применить общее обезболивание.

2. Хирургические вмешательства в амбулаторных условиях у детей с успехом
проводятся под периферическим проводниковым или инфильтрационным обез­
боливанием, чему способствуют анатомические и физиологические особенности
их мягких тканей и костей.

Вместе с тем нельзя полностью исключить случаи, когда применение цент­ральной анестезии необходимо или является единственным выходом из нестан­дартной ситуации. Прежде всего, это может случиться в амбулатории участковой или районной больницы, когда нужна немедленная помощь, или в первые часы и дни в местах катастроф (землетрясение, пожар, наводнение, авиа-, железнодо­рожные и автомобильные катастрофы, военное время). Поэтому освоить цент­ральную проводниковую анестезию врачу необходимо в связи с приведенными выше причинами и еще потому, что там, где заканчивается старший детский и подростковый возраст, сразу же начинается взрослый.

Центральная анестезия имеет очевидные преимущества над периферической проводниковой, а именно:

1) полное обезболивание половины нижней или одной из верхних челюстей;

2) достижение полного обезболивания тканей, которые иннервируются соот­ветствующими нервами, одной инъекцией;

3) более длительный эффект обезболивания.

Преимуществом центральной проводниковой анестезии, кроме названных, является и то, что ее можно провести разными путями, несмотря на ограниченное

7.4


Раздел 2


Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области


 


открывание рта, наличие воспалительного пли опухолевого процесса в полости рта. К тому же, кроме нёбного пути крылонёбной анестезии, все другие проводят­ся вне полости рта, отображая преимущества экстраоральных анестезий. Следу­ет помнить, что для проведения центральной анестезии надо использовать иглы длиной не меньше 6 см.



Центральная анестезия

верхнечелюстного нерва - крылонёбная анестезия

Раньше такая анестезия проводилась путем подведения обезболивающего раствора к круглому отверстию, через которое из полости черепа выходит верх­нечелюстной нерв. Однако в 1927 г. СИ. Вайсблат предложил целевым пунктом избирать не круглое отверстие, а крылонёбную ямку. Оснований для этого доста­точно:

— верхнечелюстной нерв от круглого отверстия до входа в крылонёбную ямку никаких ветвей не отдает;

— подведение иглы к круглому отверстию может вызвать много осложнений, что снижает ценность анестезии;

— подведение иглы к крылонёбной ямке значительно безопаснее и осущест­вить его можно разными подходами;

— заполнить крылонёбную ямку обезболивающим раствором значительно проще и эффективнее (наступает более полное обезболивание), чем омыть нерв в месте выхода его из круглого отверстия.

Целевой пункт крылонёбной анестезии — крылонёбная ямка, расположен­ная в глубине между дистальным отделом верхней челюсти и крыловидным от­ростком клиновидной кости, являющаяся продолжением подвисочной ямки че­рез серповидную щель вглубь. Крылонёбная ямка имеет воронкообразную фор­му с широкой частью, обращенной к основанию черепа, а узкая направлена кни­зу и переходит в крылонёбный канал.

Существование нескольких путей позволяет проводить крылонёбную анесте­зию и тогда, когда есть препятствия к применению какого-либо одного из них.

Пути крылонёбной анестезии:подскуло-крыловидный, бугорный, глазнич­ный, надскуловой, нёбный.

Подскуло-крыловидный путь.Ориентиром для проведения анестезии явля­ется трагоорбитальная (козелково-глазничная) линия. Посреди этой линии ниже скуловой дуги делают укол в кожу перпендикулярно ей, продвигая иглу до упо­ра в кость — внешнюю пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину продвижения иглы к кости фиксируют средним пальцем, выдвигая ее назад немного больше половины, а потом, наклонив иглу вперед на 15", продвига­ют на расстояние, обозначенное средним пальцем. При этом игла попадает в кры­лонёбную ямку, где вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Это один из простейших, надежных и безопасных путей проведения центральной крылонёб­ной анестезии.



Бугорный путь.Первые этапы проведения крылонёбной анестезии бугор-ным путем такие же, как и периферической проводниковой бугорной анестезии вне-ротовым путем. Достигнув бугра верхней челюсти, иглу продвигают кверху, кза­ди и вглубь до проекции серповидной щели, придерживаясь кости. Чтобы про-


никнуть сквозь серповидную щель в крылонёбную ямку, еще до начала укола не­обходимо подать складку щеки вперед, медиальнее скулоальвеолярного гребня, после укола складку отпустить. Необходимо попасть иглой в средний отдел ще­ли, что отвечает середине высоты скуловой кости.

Глазничный путь.Указательным пальцем левой руки надо нащупать нижний край глазницы и фиксировать его. Место укола расположено немного медиальнее середины нижнего глазничного края. Укол делают в кожу, немного оттянув ее кни­зу, на инфраорбитальном крае к кости, выпустив немного анестезирующего раство­ра. Потом кончик иглы направляют кверху и переходят инфраорбитальный край, направляя ее вглубь глазницы строго по нижней стенке. Движению иглы предше­ствует выпускание обезболивающего раствора, в результате чего отодвигаются кверху глазное яблоко, нервы, сосуды глаза. Иглу продвигают по нижней стенке глазницы на глубину 1,5-1,8 см и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора.

При проведении этой анестезии можно повредить глазное яблоко, сосуды и нервы пещеристой пазухи, инфицировать глазницу. Профилактикой таких ос­ложнений является знание техники, строгое соблюдение асептики и гидропрепа­ровка тканей обезболивающим раствором перед движением иглы.

Надскуловой путь.Методика проведения анестезии аналогична таковой при иодскулокрыловидном пути, с тем лишь отличием, что место инъекции располо­жено посреди трагоорбитальной линии не ниже скуловой дуги, а выше ее. Игла во время прокола кожи направляется несколько сверху вниз к крыловидному от­ростку. Этот путь имеет определенные преимущества при контрактурах и анки­лозах височно-нижнечелюстного сустава.

Нёбный путь.При открытом рте иглу вкалывают в слизистую оболочку нёба в месте целевого пункта периферической проводниковой нёбной анестезии. Да­лее, попав в большое нёбное отверстие, иглу продвигают, выпуская обезболиваю­щий раствор, кверху по крылонёбному каналу на глубину до 1,5-2 см, после чего вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора. Названный путь простой и удобный, но имеет существенные недостатки: его нельзя использовать при ограниченном открывании рта, также он имеет все недостатки интраоральных методов провод­никовой анестезии.

Анестезия нижнечелюстного нерва возле овального отверстия

При значительных, травматических и продолжительных операциях на ниж­ней челюсти, а также в участках, расположенных выше отверстия нижней челюс­ти, из-за отсутствия возможности обеспечения проведения общего обезболива­ния можно использовать центральную проводниковую анестезию возле овально­го отверстия.

Овальное отверстие расположено в медиально-заднем участке верхней стенки подвисочной ямки (на основании черепа).

В настоящее время с успехом используются 4 пути анестезии возле овального отверстия: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной и нижнеорбитальный.

Подскуловой путь.Укол делается посреди трагоорбитальной линии (ниже скуловой дуги) перпендикулярно коже в глубину тканей до прикосновения к внешней пластинке крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину про­никновения иглы фиксируют средним пальцем, потом иглу выдвигают до поло-


Раздел 2


Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области


 


вины этого расстояния и погружают снова в ткани на фиксированную глубину с наклоном 150 кзади, вводя до 1,5 мл обезболивающего раствора.

Надскуловой путьотличается от подскулового лишь тем, что укол в кожу де­лают не под скуловой дугой, а над ней, и направление движения иглы не перпен­дикулярно тканям, а немного сверху вниз.

Нижнечелюстной путь.Основанием для предложения этого пути централь­ной анестезии у овального отверстия стало наблюдение С.Н. Вайсблата и прове­дение сравнительного анализа расположения его относительно других анатоми­ческих образований. Оказалось, что овальное отверстие расположено всегда в од­ной фронтальной плоскости с нижнечелюстным отверстием и расстояние от нижнего края нижней челюсти (отступив кпереди на 1-1,2 см от заднего края ветви челюсти) до нижнего края скуловой дуги параллельно заднему краю ветви челюсти равняется расстоянию до овального отверстия. Иглой обозначают наз­ванное расстояние. Укол делают в том же месте, что и при внеротовой перифе­рической проводниковой мандибулярной анестезии подчелюстным путем. Прой­дя около 1 см, иглу направляют не по внутренней поверхности ветви нижней че­люсти, а отклонившись от нее на угол приблизительно 7-100, что равняется та­ковому от места укола к нижнему краю скуловой дуги. Выпуская раствор перед движением иглы, ее продвигают к пометке на игле и вводят до 1,5 мл обезболива­ющего раствора.

Два последних пути анестезии возле овального отверстия более опасные, поэ­тому применяются у детей очень редко.

Глазничный путь.Ориентиром для определения глубины укола является дли­на трагоорбитальной линии. Место укола расположено на передней поверхности нижнего глазничного края возле нижнего внешнего угла глазницы. Не следует путать с местом укола при глазничной крылонёбной анестезии, при которой укол делают немного медиальнее середины нижнего края глазницы. После прокалыва­ния кожи вводят немного анестетика и иглой проходят нижний край глазницы в направлении к ее стенке. Все время контактируя с костью и выпуская раствор, иг­лу продвигают по нижней стенке глазницы.

На глубине немного больше 2 см игла теряет контакт с костью. Это означает, что через нижнюю глазничную щель она попала в подвисочную ямку. Вводя раст­вор, иглу продвигают дальше, немного наклонив ксередине, попадают на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, возле заднего края которой расположено овальное отверстие. Иглу надо продвинуть в назван­ном направлении на глубину, равняющуюся длине трагоорбитальной линии, где вводят 1,5 мл обезболивающего раствора.

Следует отметить, что центральная проводниковая анестезия у детей может применяться лишь в экстремальных условиях.

Недостатками ее являются:

1) возможность непредвиденных реакций со стороны ребенка во время анес­тезии (риск таких реакций значительно выше, чем у взрослых), что может соз­дать трудность, а иногда и исключить возможность ее проведения;

2) технические трудности при проведении центральной анестезии связаны с более значительной, чем у взрослых, вариабельностью анатомо-топографических


зон расположения целевых пунктов и ориентиров у детей старших возрастных групп;

3) возможность возникновения у детей разнообразных психических реакций как во время анестезии, хирургического вмешательства, так и в послеоперацион­ный период.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2017 год. Все права принадлежат их авторам!