Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






История эндохирургии (дотелевизионная эпоха)



 

Эндохирургияберёт начало от эндоскопии–способа ос-мотра полостей человеческого тела . Применение первого эндо-скопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки при-писывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.

 

Лапароскопиявпервые выполнена Д.О.Оттом в1901г.Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложилиспользовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия».

 

Троакар с автоматическим клапаном для введения лапаро-

 

скопических инструментов и предотвращения утечки газа в 1920 г. разработал Ондорфф (США). Углекислый газ для созда-ния пневмоперитонеума впервые предложил использовать в 1924 г. швейцарский хирург Золликофер.

 

Первая лечебная лапароскопия произведена Феверсом(1933

 

г.): он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретраль-

 

ного цистоскопа. Лапароскопическая холецистохолангиография

 

впервые применена в 1940 г.

Инженер-хирург Курт Земм(Германия),разработал авто-матический инсуффлятор, непрерывно измеряющий внутри-брюшное давление и скорость потока газа. Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии. Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии. Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шов-ную петлю (петлю Рёдера, используемую при тонзиллэктомии),

 


им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды. Земм усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержате-лей.

 

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в1983 г. Лапароскопическая холецистэктомия на животном впер-

вые была выполнена в 1985 г.

 

Эпоха видеоскопической эндохирургии

Переворот в хирургии произошёл в 1986 г., когда была раз-работана цветная видеокамера с высоким разрешением, рабо-тающая на микросхемах. Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом видеоэндоскопической хирургии.

 

Ее преимущества:



 

Сложные операции можно выполнять с активным уча-стием хирургов-ассистентов.

 

Видеосистема значительно увеличивает изображение с сохранением чёткости и передачи цвета, что позволяет хирургу выполнять более точные действия.

 

Видеосистема позволяет документировать диагностиче-ские и лечебные процедуры, использовать материал для обучения хирургов.

 

Прогресс в технологии получения изображения стал ре-шающим фактором в развитии эндохирургии, а понимание несо-мненных преимуществ оперативной лапароторакоскопии привело

 

к тому, что хирурги всё чаще стали применять этот метод с конца 80-х годов 20 века.

 

Оборудование и инструменты

Эндоскопическая хирургия предъявляет высокие требования

 

к оборудованию и инструментам, используемым при проведении операций. Это функциональность и надёжность, современный дизайн и эргономичность.

Эндоскопическая оптическая система (лапаро-илитора-

 

коскоп) –первое звено в цепи передачи изображения.Основнойэлемент этого инструмента – оптическая трубка с системой ми-ниатюрных линз. Лапароскоп передаёт изображение из полости человеческого тела на видеокамеру.

 

Высококачественная камера обладает минимальной мас-

 

сой, высоким разрешением, способностью передавать мельчай-

 


шие нюансы хирургических объектов и высокой чувствительно-стью, позволяющей работать с источниками света малой мощно-сти.

 

Источник света служит для освещения внутренних полос-тей при проведении эндохирургических вмешательств. Свет в по-лость подают через лапароскоп, с которым источник света связан гибким световодом.

 

Инсуффлятор –прибор,обеспечивающий подачу газа вбрюшную полость для создания необходимого пространства и поддерживающий заданное давление при проведении операции.



 

Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуф-флятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.Это важнодля поддержания необходимого пространства при замене инст-рументов, введении сшивающих аппаратов, извлечении препара-та или значительной аспирации при кровотечении, т.е. во всех ситуациях, приводящих к значительной утечке газа и требующих его быстрого восполнения.

 

Практически при всех лапароскопических процедурах , как и при традиционных хирургических операциях, необходимы аспи-рация и ирригацияв зоне операционного поля.Для этой целиразработаны специальные инструменты и оборудование. Инст-рументы могут иметь общий канал для подачи промывной жид-кости и отсоса или раздельные каналы.

Электрохирургический аппарат представляет идеальныйисточник для рассечения тканей и обеспечения гемостаза. Совре-менный «электронож» работает в моно- и биполярном режимах, имеет достаточно большую мощность (не менее 200 Вт) и разви-тую систему сигнализации, предотвращающую поражение паци-ента и хирурга при проведении эндохирургических вмеша-тельств.

 

Видеомонитор –устройство для восприятия видеоинфор-мации, последнее звено в передаче изображения.

 

Эндохирургические инструменты могут быть разделенына инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Все лапароскопические инстру-менты по назначению могут быть разделены на две группы:

Инструменты доступа.

2. Инструменты для манипуляций.

 

257


Инструменты доступа

 

К этой группе относят троакары, торакопорты, расшири-тели ран и переходники, гильзы мониторинга (канюли для дина-мической лапароскопии), троакар для кольпотомии, инструмен-ты для наложения пневмоперитонеума (игла Вереша).

 

Инструменты для манипуляций

К этой группе относят зажимы, захваты, ножницы, элек-троды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения уз-лов, швов, вспомогательные инструменты.

Клипаторы (аппликаторы,эндоклиперы)служат для нало-жения клипс диаметром от 3 до 10 мм. Степлер предназначен для наложения скобок с целью фиксации полипропиленовой сетки и соединения брюшины при герниопластике. Инструменты для на-ложения узлов служат для низведения и фиксации шовного мате-риала. Механические швы накладывают сшивающими аппарата-ми.

Сшивающие аппараты типа«Endo GIA 30»и«Endo GIA-60» со сменными одноразовыми кассетами позволяют прошить ткани шестирядным скрепочным швом и тут же пересечь их ме-жду наложенными рядами скрепок, оставляя с каждой стороны по три ряда скрепок. Эти устройства позволяют выполнять эн-доскопическую интракорпоральную резекцию органов и наложе-ние анастомозов.

Эндостич –инструмент для наложения механического ни-точного шва. Удобен для ушивания брюшины после герниопла-стики, сшивания стенок желудка при фундопликации, наложения различных анастомозов. Представляет альтернативу ручному эн-дохирургическому шву, позволяет экономить время и шовный материал. Инструмент состоит из двух металлических «пальцев», позволяющих перемещать иглу с нитью между ними, прошивая при этом ткани.

Вспомогательные инструменты включают аспиратор-

 

ирригатор (промыватель), ретрактор, штопор для миоматозных узлов, щипцы и иглы для биопсии, сачок, зонды (маточные, для холангиографии), ранорасширители.

Расположение пациента на операционном столезависитот вида вмешательства и способа его выполнения (открытого или эндохирургического). Поэтому операционный стол должен быть мобилен и легко управляем. Потребность в изменении положения

 


тела нередко возникает во время самой операции, поэтому боль-ной должен быть надёжно фиксирован к операционному столу.

 

Основная цель изменения положения больного –приданиеобъекту операции верхнего положения в пространстве, тогда си-ла тяжести отводит смежные органы в сторону. Большинство ла-пароскопических операций выполняют в положении больного на спине с опущенным или поднятым головным концом. Первую позицию обычно применяют при операциях на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза, вторую – при операци-ях на верхнем этаже брюшной полости. Нередко необходимо на-клонить больного на левый или правый бок на 20-30°.

 

Операционная бригадасостоит из хирурга,одного-двухассистентов (один из них – оператор камеры), операционной се-стры и анестезиолога с помощником. Координация между хирур-гом и оператором камеры имеет стратегическое значение для ус-пешного исхода вмешательства и профилактики осложнений. Любые манипуляции в полости выполняют под визуальным кон-тролем (кроме введения первого троакара).

 

У операционной сестры должна быть полная готовность к немедленному переходу к открытой операции, включая набор инструментов, ретракторы и шовный материал. Такая ситуация возникает при невозможности выполнить операцию закрытым способом из-за выраженного спаечного процесса или возникно-вения интраоперационных осложнений.

 

Пневмоперитонеум

Наложение пневмоперитонеума –один из наиболее ответ-

 

ственных этапов выполнения любой лапароскопической опера-ции. В брюшную полость вводят газ, приподнимающий брюш-ную стенку и создающий необходимое для работы пространство. Заданное давление (12-15 мм рт. ст.) поддерживают на протяже-

 

нии всей операции. При более высоком давлении газа возмож-

 

ны осложнения:

1.Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в её бассейне.

2.Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полос-ти.

3. Нарушение сердечной деятельности (снижение сердечного выброса и сердечного индекса).

 

 


4.Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшениемостаточной ёмкости, увеличением мёртвого пространства и исхо-дом в гиперкапнию.

 

Способы введения газа в брюшную полость:

 

Прямая пункция иглой Вереша –классическая и наибо-

 

лее распространённая техника. Больного укладывают в горизон-тальное положение. Кожу рассекают на всю толщу в предпола-гаемой точке введения иглы и первого троакара. Длина разреза кожи на 2-3 мм превышает диаметр троакара. Направление разре-за выбирают, соблюдая принципы косметической хирургии.

 

Наименее травматично введение троакара по белой линии живота–параумбиликально,выше или ниже пупка.Тактильнохирург обычно ощущает прохождение двух препятствий – апо-невроза и брюшины.

 

Прямая пункция троакаром.После рассечения кожибрюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мяг-ко вводят троакар в брюшную полость.

 

Открытая лапароскопия.Первый троакар вводят черезмикролапаротомное отверстие длиной 15-20 мм. Этот способ безопаснее, но занимает несколько больше времени, чем два пре-

 

дыдущих. При малейших сомнениях в безопасности слепого вве-дения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытой лапароскопии.

В брюшную полость вводят углекислый газ, закись азота,

 

воздух операционной,инертные газы– гелий, аргон.Кислород неиспользуютиз-за опасности взрыва при работе с высокочастот-ной электроэнергией.

Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания не-

 

обходимого пространства – механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств (лапаролиф-

 

тинг).

Видеопанорама и введение инструментов

Через первый троакар в брюшную полость вводят лапаро-скоп. Хирург может передвигать оптику в трёх направлениях:

 

По окружности основания воображаемого конуса, вер-шина которого – точка прокола. На диагностическом этапе лапа-роскопии таким образом осматривают все 6 секторов брюшной полости.

 


Вперёд и назад в просвете троакара.

 

Вокруг продольной оси лапароскопа, что важно при ис-пользовании боковой оптики.

 

Комбинируя движения оптики в трёх направлениях, хирург осматривает необходимые отделы брюшной полости. Полноцен-ной ревизии помогает также изменение положения тела больного.

 

Перед введением второго и последующих троакаров, паль-пируя брюшную стенку снаружи, выбирают место для пункции. Избегают зоны расположения спаек и внутренних органов. Ткани брюшной стенки прокалывают в косом направлении к объекту операции. Под контролем зрения вводят эндохирургические ин-струменты, не перекрещивая их в операционном поле по ходу операции.

 

Большинство хирургов отдают предпочтение «двуручной» технике, когда в правой руке держат основной (ножницы, диссек-тор, аппликатор), а в левой вспомогательный (зажим, ретрактор) инструменты. В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ас-систенту.

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!