Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Основные моменты пункции сустава



 

Перед пункцией кожу в области прокола необходимо пальцем сместить в сторону (для образования непрямолинейно-го раневого канала).

 

Количество вводимой в полость сустава жидкости не должно превышать количества выводимой.

 

После пункции место прокола необходимо заклеить пла-стырем, а данный сустав иммобилизировать лангетой на не-сколько суток.

 

Артротомия–вскрытие полости сустава.Выполняется сцелью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или как оперативный доступ при операциях внутри сустава.

 

Артролиз–операция иссечения фиброзных спаек в полос-ти сустава при контрактуре. Производится при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей.

 

 


Артропластика–операция восстановления подвижностив суставе, либо создание условий, препятствующих образова-нию анкилоза после резекции сустава. С развитием артропроте-зирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте она иногда является опе-рацией выбора.

 

Этапы артропластики:

 

Артротомия.

 

Разъединение суставных поверхностей, моделирование костных концов по нормальной конфигурации сустава.

Укрытие суставных поверхностей фасциальной пластин-кой.

 

Иммобилизация конечности. Разработка сустава.

 

Артродез–операция создания искусственного анкилоза(неподвижности сустава ) в удобном для конечности положении. Показаниями являются патологическая подвижность, разбол-танность в суставе, когда он не выполняет опорную функцию.

 

Способы артродеза:

 

Внутрисуставной –вскрывается полость сустава,резеци-руются суставные поверхности и соединяются с помощью шу-рупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.

 

Внесуставной –неподвижность в суставе создается путемпараартикулярного введения костного трансплантата или ме-таллических пластинок, скоб.

 

Комбинированный –сочетание внутри-и внесуставного.

В настоящее время часто применяют компрессионный арт-родез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов.

 

При параличе отдельной группы мышц на суставах выпол-няют операцию артрориза – искусственного ограничения ам-плитуды движения или подвижности в суставе. Для этого соз-дают «ограничитель» движений, в качестве которого использу-ются костные или металлические пластинки. Чаще всего опера-цию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе». В этом случае костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью.



 


Если вместо костных пластинок для ограничения подвиж-ности в суставе применяют сухожилия мышц конечности, такая операция называется тенодезом. Если для этих же целей ис-пользовать лавсановые ленты – операция называется лавсано-

дезом.

 

Резекция сустававыполняется при ранениях,гнойных по-ражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сус-тава.

Виды резекции

В зависимости от объема удаления суставных поверхно-

стей:

экономная – удаляются хрящевые поверхности эпифизов;

полная – удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.

В зависимости от техники выполнения:

внутрисуставная (интракапсулярная) резекция, при которой вскрывается полость сустава;

внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют еди-

 

ным блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих костей без вскрытия полости сустава.

 

После резекции сустава развивается анкилоз. Однако ре-зекция сустава может быть и первым этапом операции артро-

 

пластикиилиэндопротезирования.В настоящее время широ-

 

кое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов ис-пользуются редко.

 

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

 

Ампутация конечности–это удаление ее периферическойчасти на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартику-ляцией.Это два вида усечений конечностей.Они относятся ккалечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.



 

В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу ос-ложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи с травмой.

 


Показания к ампутациямделятся на две группы:

 

абсолютные (первичные) –периферическая часть конеч-ности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не уг-рожают жизни пострадавшего;

 

относительные (вторичные) –периферическая часть ко-нечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы уг-рожают жизни пострадавшего.

Абсолютные показания:

 

ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; отрыв дистального отдела конечности при невозможности

 

его реплантации; повреждения тканей конечности с сочетанием трех ком-

 

понентов:раздробление кости;полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц.

 

Относительные показания:

 

анаэробная инфекция (газовая гангрена); острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой

сепсиса;

 

злокачественные опухоли тканей конечностей; уродства и приобретенные деформации конечностей, не

 

поддающиеся коррекции.

 

Классификация ампутаций

 

В зависимости от сроков выполнения различают первич-ные, вторичные и повторные ампутации:

Первичная –выполняется при первичной хирургиче-ской обработке для удаления явно нежизнеспособной части ко-нечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.

 

Вторичная –проводится в более поздние сроки(до7-8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого про-цесса, угрожающих жизни больного.

Повторная (реампутация) –выполняется при по-

рочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других ослож-нениях, возникших после ампутации.

 

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выде-

 

ляют циркулярные, овальные и лоскутные ампутации.

 

244


Циркулярная (круговая)ампутация характеризуетсятем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси ко-нечности.

 

Виды циркулярных ампутацийв зависимости от способарассечения мягких тканей:

 

1 Гильотинная–все мягкие ткани и кость рассекаютсяна одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необ-ходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.

 

2 Одномоментнаясначала рассекается кожа,подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.

 

3 Двухмоментная–сначала рассекается кожа,подкож-ная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившей-ся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

 

4 Трехмоментная–в первый момент рассекают кожу,подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй мо-мент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхност-ных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разра-ботана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

 

Овальная (эллипсовидная)ампутация характеризует-ся тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

 

Лоскутная ампутация отличается тем,что при рассе-чении мягких тканей формируют один или два лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь дли-ну, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сокра-тимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом яв-ляется то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута,закрывающего опил кости,под-

 


разделяются на:

 

фасциопластические –лоскут включает кожу,под-кожную клетчатку и фасцию;

 

миопластические –лоскут дополнительно включаетмышцы;

 

тендопластические –опил кости укрывается сухо-жилием;

 

костнопластические –опил кости укрывается кост-ной пластинкой.

 

Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:

усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;

 

меньшая вероятность развития ишемии мягких тка-

ней.

 

Существенный недостаток циркулярных ампутаций –ру-

 

бец всегда располагается на опорной поверхности культи и мо-жет травмироваться протезом.

 

Этапы операции ампутации:

 

первый этап –определение уровня ампутации; второй этап –рассечение мягких тканей; третий этап –обработка надкостницы и пере-

пил кости; четвертый этап –обработка сосудов,нервов,

мышц и формирование культи.

Уровень ампутации –это место перепила кости.От негозависит длина культи и ее функциональные возможности. В на-стоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическо-му очагу с целью сохранения максимальной длины культи.

 

Способ рассечения мягких тканей определяется видомампутации – циркулярная или лоскутная.

 

Важным этапом ампутации является обработка надкост-ницы и перепиливание кости.Выделяюттри способаобработ-ки:

апериостальный –кость освобождается от над-костницы на протяжении 3-5 мм;

 

субпериостальный –костный опил укрывается

 


надкостницей (рекомендуется применять у детей);

 

транспериостальный –кость и надкостница пе-ресекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (реге-нерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани куль-ти, в связи с чем транспериостальный способ применяется толь-ко при гильотинной ампутации.

 

При перепиливании костей голенималоберцовую костьперепиливают на 3-4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит прокси-мальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости па-раллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно , избегая возможного «над-лома» одной из них при завершении распила.

 

Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц.Перевязку сосудов производят вдва этапа.Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) наклады-вают две лигатуры ( одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Ис-пользование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и проте-

 

зирование конечности. Недопустимо использовать общую ли-гатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие со-

 

суды перевязывают после ослабления давления жгута,что при-водит к появлению незначительного кровотечения и «маркиров-ке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причи-ной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительноткан-ных рубцов.

 


Все известные способы обработки нервов при ампутациях не предохраняют от образования концевой невромы как прояв-ления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятст-вовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампу-

 

тациях направлена на предотвращение образования грубой

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!