Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Хирургические доступы в области шеи



 

Оперативные доступы к органам шеи должны одновремен-но удовлетворять косметическим требованиям и обеспечивать достаточный доступ для выполнения необходимого вмешатель-ства.

 

Различают четыре группы хирургических доступов на шее.

 

Вертикальные (верхние и нижние) доступы чаще всегопроводят по срединной линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии, но оставляют вместе с тем заметный рубец.

Косые доступы проводят по переднему или по заднемукраю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; их приме-няют для обнажения сосудисто-нервного пучка медиально-го треугольника шеи и шейного отдела пищевода. Пре-имущество косых разрезов состоит в их безопасности и обеспечении достаточного доступа в глубину шеи.

 

Поперечные доступы используют для подхода к щитовид-ной железе (доступ Кохера), глотке, позвоночной, подклю-чичной и нижней щитовидной артериям, а также для уда-ления метастазов рака. Преимущество большинства попе-речных доступов состоит в том, что они удовлетворяют требованиям косметического эффекта, так как их ведут со-ответственно расположению естественных складок кожи. К недостаткам поперечных доступов можно, во-первых, от-нести то, что подкожную мышцу шеи рассекают поперечно (что иногда приводит к образованию келоидных рубцов),

 


во-вторых, возникают определённые трудности при работе в глубокорасположенных отделах шеи. Кроме того, попе-речные доступы не совпадают с направлением большинст-ва шейных мышц, сосудов и нервов.

 

Комбинированные доступы.Применяются с целью широ-

 

кого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухо-лей и метастатических узлов. Чаще всего комбинируют поперечный и косой доступы. Комбинированные разрезы травматичны и после них остаются заметные рубцы.

 

Операции при абсцессах и флегмонах шеи

 

Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лимфаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах, воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха, полости носа и его прида-точных полостей.

 

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверхностные и глубокие. Помимо осложнений общего характера, глубокие вос-палительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостения. Это может вы-звать сдавление трахеи или отёк гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что может привести к их рас-плавлению и тяжёлому кровотечению, что нередко приводит к смертельному исходу.



 

Основной принцип лечения абсцессов и флегмон шеи – своевременный разрез, обеспечивающий достаточно полное вскрытие и дренирование патологического очага. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения кожных покровов следует применять по возможности тупые инструменты (жело-боватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить изменённые патологическим процессом кровеносные сосуды. Лечение флегмон шеи зависит от их локализации.

 

Трахеотомия и трахеостомия

 

Трахеотомия – вскрытие дыхательного горла (горлосече-ние) – относится к числу неотложных хирургических вмеша-тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении дос-тупа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел. Виды трахеотомии по способу вскрытия трахеи:

 


продольная; поперечная – вскрывается не больше ½ диаметра трахеи,

 

т.к. можно повредить возвратные нервы; выкраивание прямоугольного лоскута по Бьерку – основа-

 

ние находится в каудальном направлении, а свободный край подшивается к коже для предотвращения выпадения канюли;

 

фенестрация – иссечение участка передней стенки трахеи.

 

Трахеостомия – вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет.

 

Различают три вида трахеостомии , в зависимости от уров-ня рассечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы:

1) верхняя –рассечение первых колец трахеи выше пере-шейка;

 

2) средняя –вскрытие участка трахеи,прикрытого пере-шейком;

 

3) нижняя –рассечение колец трахеи ниже перешейка щи-товидной железы.

 

У детей, вследствие топографо-анатомических особенно-стей шеи, удобнее производить нижнюю трахеостомию.



 

Показания:

1. Механическая асфиксия:

 

инородные тела дыхательных путей (при невозмож-ности удалить их при прямой ларингоскопии и трахе-обронхоскопии);

нарушение проходимости дыхательных путей при ра-нениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

стенозы гортани: при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш), при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ла-рингит, гортанная ангина, ложный круп), при злока-чественных и доброкачественных опухолях (редко), при аллергическом отеке.

 

2.Ослабление дыхания – необходимость проведения дли-тельной искусственной вентиляции легких (при операци-ях на сердце, легких, при черепно-мозговых травмах, миастении и др.).

 

 

40


Положение больного:на спине,голова запрокинута назади находится в строго сагиттальной плоскости . В экстренных слу-чаях вне операционной можно оперировать в положении сидя.

 

Верхняя трахеостомия

Техника:

 

вертикальный разрез кожи, подкожной клетчатки и по-верхностной фасции строго по срединной линии от сере-дины щитовидного хряща вниз на 6-7 см (разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща);

 

рассечение белой линии шеи в продольном направлении; рассечение внутришейной фасции; отделение перешейка щитовидной железы от трахеи и ото-

 

двигание его тупым путём книзу; фиксация гортани однозубым остроконечным крючком;

 

вскрытие третьего, а иногда и четвёртого хрящей трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (чаще рассе-кают трахею в поперечном направлении между вторым и третьим кольцами); для профилактики повреждения задней стенки трахеи и пищевода скальпель ограничивается мар-лей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см режущей поверхности;

 

введение трубки в трахею, проверка проходимости; плотное ушивание фасции вокруг трубки; редкие швы на кожу; фиксация трубки вокруг шеи.

 

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её по-верхностного расположения и отсутствия здесь крупных сосу-дов.

Недостатки . Близость разреза трахеи и канюли к перстне-видному хрящу и голосовому аппарату.

 

Средняя трахеостомия

При наличии широкого перешейка щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу, приходится делать среднюю трахеостомию. Под перешеек под-водят зажимы и между ними перешеек рассекают. Обе полови-ны перешейка раздвигают, перевязывают и над ними тщательно сшивают капсулу. Дальнейший ход трахеостомии описан выше.

 


Нижняя трахеостомия

 

Техника:

 

рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций шеи от перстневидного хряща до вы-резки грудины;

 

тупое разъединение клетчатки надгрудинного межапонев-ротического пространства и отодвигание книзу венозной яремной дуги;

 

рассечение лопаточно-ключичной и внутришейной фас-ций;

 

перевязка сосудов предтрахеального пространства; отделе-ние перешейка щитовидной железы от трахеи и отодвига-ние его тупым путём кверху;

рассечение четвёртого и пятого хрящей трахеи или попе-речно между кольцами; скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешей-ку, чтобы не повредить плечеголовной ствол;

 

дальнейшие приёмы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.

 

Преимущества.Редкое развитие стеноза дыхательного

 

горла и отсутствие травмы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плечеголовногоствола.

Осложнения трахеостомии:

1) кровотечение при повреждении сосудов;

 

2) развитие воздушной эмболии при повреждении шейных вен;

 

3) неполное рассечение слизистой оболочки, что приводит к ее отслаиванию канюлей;

 

4) ранение задней стенки трахеи и пищевода;

5) при рассечении трахеи в поперечном направлении на-блюдается повреждение возвратных нервов;

 

6) несоответствие длины разреза трахеи диаметру канюли: диаметр трубки больше – некроз хрящей трахеи, меньше

– развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средосте-ния;

 

7) остановка дыхания вследствие рефлекторного спазма бронхов, остановка сердца как следствие трахео-вагального рефлекса.

 


Коникотомия

 

Коникотомия– вскрытие гортани путём рассечения щито-перстневидной связки. Операцию производят в экстренных слу-чаях, а именно, при острой дыхательной недостаточности , раз-вивающейся при травме гортани, обтурации её просвета ино-родным телом, т.е. в тех случаях, когда нет времени для прове-дения трахеостомии.

 

Техника.Одномоментным вертикальным разрезом по сре-динной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу и щитоперстневидную связку. В разрез вводят зажим и раздвига-ют бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в ды-хательные пути. После исчезновения асфиксии коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение каню-ли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондро-перихондритом с последующим стенозом гортани и травмой го-лосового аппарата.

 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!