Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Аллергия и побочное действие лекарственных веществ



Аллергические состояния протекают по типу реакций между чужеродным для организма антигеном (аллергеном) и антителом, образовавшимся при первом попадании в орга­низм данного антигена. Биологический смысл реакции ан­тиген — антитело состоит в том, чтобы распознать и уничто­жить чужеродное вещество, клетку, независимо от того, по­пали они в организм извне или образовались в нем в резуль­тате мутации.

По механизму и характеру вызываемых повреждений различают следующие виды аллергических реакций:

— анафилактические реакции, при которых комплекс антиген — антитело высвобождает из клеток биологически активные вещества, поставляющие в общий кровоток лабро-циты (тучные клетки), расположенные в соединительной ткани всех органов (анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, круп, вазомоторный ринит, отек Квинке);

— цитотоксические аллергические реакции, выражаю­щиеся в гемолизе, возникающем при переливании несовмес­тимой крови, резус-несовместимости матери и плода и др.;

— гистотоксическая реакция, при которой комплекс антиген — антитело повреждает эндотелий мелких сосудов, вызывая ишемический некроз и тромбоз (феномен Артюса, сывороточная болезнь);

— реакции клеточного иммунитета, к которым относят отсроченную сенсибилизацию и отторжение трансплантата (ЗильберА.П., 1984).



Глава 5

 


 


В аллергическую реакцию вовлекаются любые ткани и органы: кожа, слизистые оболочки, сосуды, сердце, легкие, печень и др.

На всех этапах любой анестезии, атаралгезии и преме-дикации анестезиолог использует большое количество пре­паратов, которые могут вызвать выраженную аллергичес­кую реакцию. В большинстве случаев в гемотрансфузионной несовместимости ведущую роль играют реакции иммунного генеза. Общая анестезия подавляет иммунные ответы, хотя и защищает организм от операционного стресса. Реакции на местные анестетики развиваются гораздо чаще, чем на об­щую анестезию. К тому же при гидролизе новокаина (а имен­но он чаще применяется в стоматологии и дает более выра­женные негативные реакции) образуются вещества, близкие к гистамину.

Биологически активные вещества, содержащиеся в лаб-роцитах (гистамин, серотонин, бридикинин, гепарин), от­ветственны за ту вегетативную и клеточную «бурю», которая возникает в организме при возникновении анафилактичес­кого шока, летальность от которого, по данным разных авто­ров, колеблется в пределах 60 %. Не существует веществ, ко­торые, будучи введены в организм человека при еде, питье, лечении, не могут быть аллергенами и не вызывают аллерги­ческий шок. Лекарственные препараты наиболее часто вы­зывают негативные реакции и среди них значительное место отводится пенициллину и другим антибиотикам, новокаину, вероятно, из-за его широкого применения в стоматологии, йодсодержащим контрастным веществам, трансфузионным препаратам, содержащим обломки метаболитов белка, гум-миновым веществам, декстранам, витаминам (чаще из груп­пы В), лечебным сывороткам и вакцинам. Врач должен знать, что практически не существует препаратов, использу­емых для премедикации, наркоза, миорелаксации и интен­сивной терапии, под действием которых не могла бы возни­кнуть аллергическая реакция. Особенно часто реакции воз­никают при кратковременном наркозе сомбревином (эпонто-лом), применении реланиума и барбитуратов.



Анафилактический шок. Развивается при воздействии даже небольших, иногда ничтожных количеств веществ, так как суть шока заключается в физиологическом эффекте аг­рессивных веществ и степени выраженности реакции. Иног-


ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ279

да анафилактический шок возникает при первом введении лекарства. Исследователи объясняют это наследственной пе­редачей антител, использованием плохо отмытых шприцев, вдыханием парообразных или порошкообразных лекарств.

Действие комплекса антиген — антитело приводит к разрыву мембраны лаброцита и выходу агрессивных ве­ществ. Возникающая при этом гиповолемия носит функцио­нальный характер и является следствием аллергической ре­акции, когда объема крови «не хватает» для эффективного кровообращения из-за резкого расширения сосудистого рус­ла вследствие вазомоторного паралича. При этом нарушает­ся проницаемость мембран и развиваются интерстициаль-ные отеки. Переход жидкости в интерстициальное простран­ство приводит к сгущению крови, снижению ОЦК, наруше­нию процессов свертывания.



Возникающий при анафилактическом шоке ларингос-пазм и бронхиолоспазм, сопровождающийся отеком в облас­ти верхних дыхательных путей, вызывает экспираторное закрытие голосовой щели, спастическое сокращение полых органов (кишечник, мочевой пузырь, матка), органные рас­стройства, повреждения мозга, печени, почек, сердца.

Таким образом, при анафилактическом шоке наблюда­ется клиническая картина острой недостаточности кровооб­ращения, связанной с сосудистым коллапсом и функцио­нальной гиповолемией, к которой присоединяются острая дыхательная недостаточность и энцефалопатия с потерей со­знания, судорогами и др.

В последние годы в амбулаторной стоматологии отмечено увеличение частоты тяжелых токсико-аллергических реак­ций (ОТАР), которые чаще всего развиваются у лиц молодого, трудоспособного возраста. Смертность от этих осложнений в амбулаторной практике составляет 20—70 % и зависит от многих факторов. Ее снижение зависит от своевременности и адекватности лечения, возраста больного, характера и объ­ема поражения при аллергии (Латышева Т.В. и др., 1988). Многие авторы считают, что существует единый механизм танатогенеза анафилактического шока, который заключает­ся в развитии острой недостаточности кровообращения в свя­зи с сосудистым коллапсом, функциональной гиповолемией и острой дыхательной недостаточностью. Возникающая гиповолемия обусловлена гибелью плазмоцитов, сопровож-



Глава 5

 


 


дающейся высвобождением сосудисто-активных веществ. На первый план выступает несоответствие между резко уве­личивающейся вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, который уменьшается вследствие нарушения проницаемости мембран (в том числе мембран клеток мозга), неизбежного тканевого отека, потери плазмы и снижения онкотического давления. Вследствие сопутству­ющего этому состоянию вазомоторного паралича резко рас­ширяется сосудистое русло. Если организму удается пере­жить столь бурно протекающую аллергическую реакцию, то, как правило, вслед за этим развивается полиорганная не­достаточность, являющаяся следствием аллергической реак­ции и морфофункциональных перестроек.

Наиболее частой причиной возникновения острой ток-сико-аллергической реакции является применение лекар­ственных препаратов для санации полости рта (лечение и удаление зубов, заболеваний слизистой оболочки полости рта). По-прежнему высока реальность возникновения шока при лечении хронических вирусных и бактериальных ин­фекций.

Клинические проявления аллергической реакции поз­воляют выделить четыре степени тяжести заболевания: лег­кое, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. У больных с аллергией легкой степени, кроме субфебрильно» темпера­туры, эритемы и изменения картины периферической кро­ви, практически отсутствуют другие проявления реакции. У больных с заболеванием средней тяжести отмечается гене-рализованная мультиформная эритема с преобладанием па-пулезно-везикулярных высыпаний на коже, поверхностных эрозий на слизистой оболочке (конъюнктивит, стоматит, вульвит). При лабораторных исследованиях у этих больных выявляют изменения в картине периферической крови: выра­женный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, токсическую зер­нистость лейкоцитов, увеличение концентрации ферментов.

Характерным симптомом тяжелой формы аллергии яв­ляется поражение кожи, кроме того, к ранее отмеченным высыпаниям присоединяются серозно-геморрагические эро­зии, занимающие более 30 % поверхности всех слизистых оболочек. При тяжелой форме наблюдаются расширение границ печени и снижение ее функциональной способности, отмечаются признаки поражения сердечно-сосудистой



ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ


 


системы: тахикардия, выявляемые на ЭКГ метаболические нарушения миокарда, нестабильность показателей артери­ального давления, снижение насосной функции сердца. Состояние больных тяжелое, у них отмечаются сильные боли, энцефалопатия с возбуждением или заторможенностью.

Крайне тяжелая аллергическая реакция характеризу­ется реактивным изменением практически всех систем орга­низма. Особенно выраженные изменения отмечаются на коже и слизистых оболочках полости рта. Язвенно-некротические повреждения распространены практически по всей повер­хности кожи (синдром Лайелла). У больных, находящихся в тяжелом состоянии, развиваются анурия, расстройства дыхания и кровообращения (Латышева Т.В., 1988).

Принципы терапии. Характер танатогенеза анафилак­тического шока позволяет рекомендовать комплекс мер по реанимации с учетом того факта, что он нередко развивается так быстро, что квалифицированная помощь может опоз­дать. Поскольку ведущим симптомом анафилактической ре­акции является острая гиповолемия, методы ее коррекции направлены на уменьшение кровеносного русла и увеличе­ние ОЦК. Уменьшения сосудистого русла можно добиться посредством введения вазопрессоров — адреналина, норад-реналина, эфедрина, мезатона. С помощью трансфузии раз­личных жидкостей удается восполнить дефицит ОЦК, хотя эффект достигается за более продолжительный промежуток времени, чем действие вазопрессоров. Следует учитывать, что кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло в связи с повышением проницаемости капилляров. Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) дольше удержива­ются в сосудистом русле, но могут потенцировать аллергию, так как обладают способностью высвобождать гистамин. Наиболее рациональный метод устранения гиповолемии — переливание до 1—1,5 л 5 % раствора глюкозы, из которых в первые 100—150 мл вводят 0,5 мл 0,1 % раствор адреналина и в 200 мл — 0,5 мл 0,1 % раствор норадреналина. Програм­ма трансфузионной терапии может включать введение под контролем артериального и центрального венозного давле­ния полиглюкина, раствора Рингера, лактасола, фумарата натрия, полюглюсоля и других кристаллоидных растворов.

Для устранения острой дыхательной недостаточности необходимо ликвидировать бронхиолоспазм, интерстици-



Глава 5

 


 


альный отек легких и нарушения центральной регуляции дыхания. Экстренными мерами являются интубация трахеи и искусственная вентиляция легких чистым кислородом. Помимо этого, внутривенно вводят эуфиллин, алупент, его аэрозольные аналогии или эустран (изопротеренол). При на­личии холинергического компонента при бронхиолоспазме (например, брадикардии) необходимо внутривенно ввести растворы атропина и антигистаминных препаратов, которые, к сожалению, не могут дать быстрого клинического эффекта при молниеносной форме анафилактической реакции. Их можно применять как компоненты лекарственного фона. Целенаправленная интенсивная терапия заключается во вве­дении неспецифических ингибиторов иммунных процессов — глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон, дексазон).

Для ликвидации сопровождающих анафилактический шок болевого и судорожного синдромов требуется симпто­матическое лечение, включающее применение анальгети-ков и нейролептиков. Если патогенетические меры неэф­фективны или помощь оказана с опозданием (клиническая смерть), то необходимо провести реанимационные меропри­ятия. Схему лечения аллергической реакции дополняют в соответствии с индивидуальными особенностями клиничес­кой картины, в каждом конкретном случае она имеет аль­тернативные варианты.

Лечение аллергической реакции в условиях стоматоло­гической поликлиники заключается в изоляции больного от возможного аллергена. Внутривенное введение глюкокорти­коидов — первый и наиболее радикальный метод лечения, при этом используют большие дозы преднизолона или гидро-кортизона — от 90 до 1500 мг/сутки и больше в зависимости от степени тяжести реакции. В условиях поликлиники быва­ет затруднительно организовать быстрое проведение эффек­тивной трансфузионной терапии и квалифицированной реа­нимации. Специализированная помощь должна включать введение декстранов, солевых растворов, коллоидных препа­ратов и быть направлена на предотвращение анемии, ДВС-синдрома и системных повреждений. Большое внимание уделяют уходу за пораженными участками кожи и слизис­тых оболочек при синдроме Лайелла. В случае присоедине­ния вторичной инфекции и наличия гнойных очагов приме­няются антибактериальные средства с учетом фармакологи­ческого анамнеза. В тяжелых случаях детоксикацию прово-


ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ283

дят с использованием гемосорбции и препаратов иммунофар-макотерапии. Парентеральное питание, применяемое в ост­рой фазе заболевания, на 3—4-й день может быть заменено диетой, исключающей применение потенциальных субстра­тов аллергии, т.е. продуктов, богатых гистамином. Медика­ментозные назначения должны быть обоснованными и учи­тывать фармакологический и аллергологический анамнез, исключающий полипрогмазию.

При тяжелых и молниеносных формах анафилактичес­кого шока немедленно начинают проведение реанимацион­ных мероприятий, включая массаж сердца и ИВЛ. Внутри­венно и внутрисердечно вводят комплекс препаратов, вклю­чающий адреналин, атропин, растворы хлорида кальция, глюкокортикоиды в больших дозах. По достижении стабиль­ных показателей кровообращения больных, перенесших ана­филактический шок, госпитализируют в палату интенсивной терапии или переводят в реанимационное отделение.

Профилактика и лечение последствий анафилактичес­кой реакции в том случае, если нормализовались кровообра­щение и дыхание, заключаются в проведении мероприятий с целью стабилизации КОС и водно-электролитного баланса, диагностики и коррекции коагулопатии, предотвращения отека мозга, острой почечной и печеночной недостаточности.

Побочное действие лекарственных препаратов. Прак­тически ежедневно врач встречается со случаями побочного действия лекарственных препаратов и их токсического вли­яния на организм.

В связи со схожестью патогенеза аллергии и лекар­ственного токсикоза для лечения этих состояний применяют одинаковые методы. Частота побочных реакций колеблется от 1 до 28 % всех случаев назначения лекарственного препа­рата («Объединенная Бостонская программа наблюдений за действием лекарственных средств», 1984 г.). Часто возника­ют затруднения при дифференциальной диагностике основ­ного заболевания и его осложнений от побочных действий лекарств. Существует ограниченная группа препаратов, на­иболее часто оказывающих побочное действие (антибиоти­ки, новокаин, гепарин, препараты наперстянки, диуретики, декстраны, салицилаты).

Лекарственные реакции могут наблюдаться на любом этапе терапии или после ее завершения. Реакции типа идио­синкразии не связаны с дозой препарата, хотя имеются на-



Глава 5

 


 


блюденяя, свидетельствующие о том, что доза препарата и длительность лечения играют определенную роль в их разви­тии. Токсические реакции чаще возникают у детей и лиц по­жилого возраста в основном вследствие сниженной способ­ности к элиминации препаратов. У женщин побочные реак­ции встречаются чаще, чем у мужчин (соотношение 2:1), в таком же соотношении находятся и летальные исходы при побочных реакциях. Некоторые авторы объясняют это тем, что женщины чаще обращаются к врачам, принимают ле­карства. Чем больше препаратов одновременно принимает больной, тем больше вероятность развития у него побочных реакций. Они чаще наблюдаются у людей, в анамнезе кото­рых уже зарегистрированы подобные реакции.

Побочные реакции можно разделить на две основные группы. В первую группу (А) включают реакции, проявляю­щиеся в более сильном, чем обычно, но закономерном основ­ном фармакологическом действии препарата. По данным большинства авторов, к этой группе относится до 80 % по­бочных лекарственных реакций (например, кровотечения, вызванные антикоагулянтами непрямого действия), они обычно связаны с дозой препарата и их легко предвидеть. Побочные реакции второй группы (В) обусловлены непред­виденным и извращенным действием лекарств, поэтому предупредить их обычно не удается. Примерами реакций этого типа являются гипертермия, возникающая при ис­пользовании общих анестетиков и агранулоцитоз, вызван­ный левомицетином или бутадионом. При возникновении реакций этого типа (В) отмечается более высокая леталь­ность, чем при развитии реакции первой группы (А).

Реакции типа А являются по существу продолжением фармакологического действия лекарственных препаратов. Развитие их обусловлено теми же свойствами, которые опре­деляют фармакологическое действие препаратов. Обычно эти реакции разделяют на фармакокинетические (всасыва­ние, распределение, метаболизм и выведение препарата) и фармакодинамические, определяющиеся высокой чувстви­тельностью органа-мишени к лекарству. Хорошо известно, что в группе больных, получивших одинаковую дозу препа­рата, его эффект будет разным: у одних больных терапевти­ческий эффект не будет получен, у других лекарственный препарат окажет желаемое действие, а у третьих возникнут


ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ И РЕАНИМАЦИЯ285

явления интоксикации. Большинство побочных реакций ти­па А обусловлено индивидуальными особенностями фарма-кокинетики, но некоторые из них связаны с повышенной чувствительностью к препарату органа-мишени, на который он должен действовать. В этих органах или тканях, по-види­мому, имеются специфические рецепторы, которые, как полагают, имеют различную чувствительность. Сопутствую­щие заболевания так же могут повышать чувствительность рецепторов к препарату и, следовательно, вероятность раз­вития побочных явлений, например бронхоспазма в случае использования пропранолола при лечении у больных брон­хиальной астмой.

Характерными чертами реакции типа В являются не­ожиданность их возникновения и трудность установления непосредственных причин. Врач должен определить, что послужило причиной реакции: особенности организма боль­ного, свойства принимаемого лекарственного препарата или то и другое. Фармацевтические факторы играют заметную роль в развитии лекарственной непереносимости. Превыше­ние срока хранения препаратов, химические превращения в них, применение стабилизаторов, красителей, наполнителей могут привести к нарушению всасывания в желудочно-ки-шечном тракте и развитию аллергических реакций.

Лекарственные реакции типа В часто называют аллер­гическими, но природа их далеко не всегда является строго аллергической в узком смысле этого слова, т.е. не определя­ется атипичной реактивностью организма. Механизм разви­тия аллергических реакций включает взаимодействие пре­парата с антителами или сенсибилизированными лимфоци­тами. Лекарственный препарат, для того чтобы включиться в аллергический процесс и стать аллергеном, должен образо­вать с макромолекулами организма комплекс, который за­тем вызовет аллергический ответ. Иногда антигенный ком­плекс образует не сам препарат, а его метаболит.

Хорошо известно, что вероятность возникновения по­бочных реакций возрастает с увеличением количества однов­ременно принимаемых больным лекарственных препаратов. Считают, что если больной принимает одновременно шесть препаратов и больше, то вероятность их побочного действия достигает 80 %. Препараты могут потенцировать действие друг друга.



Глава 5

 


 


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!