Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Хирургический стресс. Концепция адекватности анестезии и метаболической защиты пациента при реконструктивных операциях на лицевом и мозговом черепе



Оперативное вмешательство у больных с врожденны­ми и приобретенными деформациями костей мозгового и лицевого черепа проводится с целью восстановления нару­шенных функций и внешнего вида больного. Операции с внутричерепным подходом к орбитам неизбежно сопро­вождаются травмой сосудов и синусов мозга.

Во время оперативных вмешательств хирурги и анес­тезиологи имеют приблизительно одну анатомо-топографи-ческую зону, где проводится операция. Голова и грудная клетка покрыты стерильным бельем, доступ к оротрахе-альной трубке затруднен. В связи с этим мониторинг пара­метров вентиляции, тщательное фиксирование интубацион-ной трубки и плотное соединение всех частей дыхательного контура является обязательным условием безопасного проведения анестезиологического пособия. Кроме того, желательны визуальное наблюдение за эффективностью капиллярной перфузии (например, ногтевого ложа) и пульсооксиметрия. Манипуляции в области глотки и шеи нередко сопровождаются индивидуальными изменениями частоты сердечных сокращений, ритма сердца и колеба­ниями артериального давления, что должно немедленно регистрироваться мониторами ЭКГ и АД. Чаще всего реф­лекторные реакции связаны с вагусной стимуляцией (бра-дикардия, гипотония) и активацией симпатической нерв­ной системы (тахикардия и гипертензия). Механическое раздражение блуждающего нерва и каротидных синусов

?*



Глава 3

 


 


способны спровоцировать брадикардию, аритмию и оста­новку сердца.

Трудную интубацию следует прогнозировать заранее при наличии выраженной челюстно-лицевой деформации, анкилоза или контрактуры. При новообразовании языка в полости рта визуализация гортани затруднена или невоз­можна.

Своеобразным показателем анестезиологического мастерства у этих больных служит фиброоптическая на-зотрахеальная или оротрахеальная интубация трахеи при сохранении сознания и спонтанного дыхания, с топичес­кой анестезией рефлексогенных зон. Крупные операции на голове и шее могут потребовать проведения анестезии в течение 12—14 часов.

Ряд хирургов предпочитают инфильтрировать зону операции вазопрессорными веществами (адреналин и де­риваты вазопрессина) для снижения раневой кровоточи­вости. Анестезиологу необходимо хорошо представлять патофизиологическую суть осложнений, вызываемых ка-техоламинами (адреналин и др.). Сердечно-сосудистые ре­акции, возникающие вслед за резорбцией адреналина из инфильтрированных тканей, приводят к резкому скачку АД. Адреналин, орнипрессин — сильный констриктор ко­ронарных артерий. Увеличение постнагрузки миокарда вследствие периферической вазоконстрикции происходит на фоне редуцированного коронарного кровотока.



Таким образом потребность миокарда в кислороде со­впадает во времени со снижением его доставки. Даже у мо­лодого и здорового пациента этот неизбежный дисбаланс может привести к опасной для жизни ишемии миокарда. Анестезиолог сталкивается с драматической ситуацией, когда он способен уменьшить уровень периферической ва­зоконстрикции, используя обычные вазодилататоры, та­кие, как нитроглицерин или нитропруссид, но при этом коронарная вазоконстрикция сохраняется и доставка кис­лорода продолжает оставаться на критически низком уровне.

Здесь мы касаемся главных патофизиологических механизмов, лежащих в основе хирургического стресса, и предлагаем концепцию адекватности анестезии и послео-


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ197

перадионной метаболической защиты при операциях на костях черепа.

Особо сложную категорию, с точки зрения хирурги­ческого и анестезиологического риска, представляют больные с гипертелоризмом, заболеванием врожденного характера с ненормально большими расстояниями между глазницами и наличием мозговой грыжи. Одной из осо­бенностей таких операций является оптимизация баланса между церебральным кровотоком, кислородной доставкой и потребностями мозга в кислороде.

Главной задачей анестезии является поддержание адекватной перфузии мозга путем контроля различных показателей системы кровообращения и ее влияние на внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузи-онное давление (ЦПД).

ЦПД-АДср-ВЧД

Церебральный кровоток подвержен влиянию различ­ных факторов, находящихся под контролем анестезиоло­га, среди которых РаС02, РОг, артериальное и венозное давление и препараты анестезии.



Препараты для анестезии по-разному действуют на мозговой кровоток (МК) и сосудистую ауторегуляцию. Эф­фект анестетиков является суммой прямых и косвенных факторов.

Состояние кровотока в печени и мозгу при операциях на черепе служит показателем степени адекватности мета­болизма этих органов. При этом просматривается зависи­мость функционального состояния печени от метаболизма мозга не только во время операции, но и в послеопераци­онном периоде.

Так новый внутривенный анестетик пропофол вызы­вает дозозависимое снижение церебрального кровотока и метаболизма. Следует отметить, что вызванная пропофо-лом гипотония может быть весьма неблагоприятной, осо­бенно при неполной коррекции гиповолемии.

Длительное и травматичное хирургическое вмеша­тельство на костях мозгового черепа при гипертелоризме может снижать или нарушать многочисленные функции обмена веществ в печени. При этом происходит в первую очередь редукция синтеза белка, ухудшается детоксика-



Глава 3

 


 


ция, в том числе детоксикация аммиака, и нарушение об­мена аминокислот. Критическое снижение оксигенации в крови, оттекающей от печени, является сигналом, в час­тности, к избыточной и неконтролируемой выработке фибриногена, гиперпродукция которого служит предвес­тником приближающихся осложнений. Функциональная роль печени:

— синтез белка;

— обмен углеводов;

— обмен жиров;

— депонирование и обмен витаминов;

— метаболизм гормонов;

— функция детоксикации;

— обмен аминокислот;

— метаболизм алкоголя;

— регуляция водного обмена и обмена электролитов. В крови, оттекающей от мозга во время операции, от­мечалось преобладание мозгового кровотока над потребле­нием кислорода. При операциях на костях черепа соотно­шение между энергетическими потребностями мозга и до­ставкой кислорода к нему меняется за счет увеличения скорости кровотока и снижения степени «захвата кисло­рода» клетками мозга. При этом летучие анестетики вы­зывают дозозависимое снижение потребления кислорода мозгом.

В зависимости от степени тяжести операции в пос­тагрессивную реакцию включаются различные функцио­нальные системы организма, обеспечивающие мобилиза­цию его защитных сил. Эта фаза общей посагрессивной реакции одинакова на различных этапах. Она характе­ризуется:

— повышением уровня метаболизма;

— стимуляцией гипоталамо-гипофизарной и симпа-тико-адреналиновой системы;

— происходит активация кровообращения и усиле­ние легочной вентиляции;

— повышается работа печени и почек;

— повышаются иммунные реакции;

— отмечаются неадекватные процессы репарации;


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 199

— увеличивается восприимчивость к различным ин­фекционным осложнениям.

Организм нуждается в энергии для осуществления своих задач. Чем травматичнее операция, тем больше рас­ход энергии и необходимость в доставке для организма энергетических и пластических материалов.

Прежде чем начинать проводить энтеральное или па­рентеральное питание, надо привести организм в состоя­ние, при котором он сможет усваивать питательные ком­поненты. Состояние системы дыхания стоит на первом плане. Обеспечивая организм питательными средами, но без достаточного дыхания, питательные компоненты не будут окисляться. Поддержка системы кровообращения обеспечивает эффективный обмен питательных веществ и доставку их ко всем системам организма. Если в организ­ме имеется ацидоз, то нельзя надеяться, что питание и ферменты будут действовать.

Белки в организме — это энзимы, ферменты, структу­ра клеток, транспорт субстратов, иммунная система, гор­моны. Из всех потерь наиболее значимым является потеря азота, которого теряется в среднем 5 г в сутки. Катаболи-ческая реакция после травматического или хирургическо­го стресса приводит к потере примерно 1 кг мышечной массы в сутки.

Потеря глюкозы связана с нарастающим гликогено-лизом, который характеризуется расщеплением углево­дов, распадом гликогена в печени и в мышцах. Уровни метаболизма:

— гликогенолиз;

— метаболизм азота;

— катаболизм белка;

— гликогенез;

— значительное потребление кислорода;

— метаболизм жирных кислот.

В послеоперационном периоде имеются существен­ные сдвиги в гормональном балансе организма. Во время операции и в ближайшие послеоперационные дни в крови увеличивается концентрация стрессорных и метаболичес­ких гормонов (на 25—30% по сравнению с нормой, увели-



Глава 3

 


 


чивается концентрация адреналина, инсулина, глюкозы, кортизола, глюкагона).

Повышенный протеолиз мышц в первую очередь не­обходим для обеспечения организма специфическими пи­тательными веществами, глюкозой, аминокислотами (АК), которые невозможно получить из жира — основного эндогенного источника энергии. Повышенная потреб­ность в АК необходима для построения белков и структур­ных элементов крови, участвующих в борьбе с инфекцией, в процессах очищения от некротических тканей и зажив­ления ран. При снижении эндогенных запасов углеводов АК являются основным источником синтеза глюкозы, не­обходимой мозгу и другим глюкозозависимым тканям, особенно раневым поверхностям и лейкоцитам.

Учитывая важное значение мозга и печени в процес­сах перестройки аминокислот, синтеза мочевины и белка. нам представлялось нецелесообразным изучить кровь, от­текающую от печени и мозга по ходу операции и в послео­перационном периоде при проведении парентерального питания. По окончании операции в крови v. hepatica отме­чалось увеличение аммиака, лейцина, изолейцина, что свидетельствовало о снижении утилизации аминокислот и общем ингибировании обменных процессов. В крови, отте­кающей от мозга (bulbus v. Jugularis), снижалась концен­трация аминокислот с разветвленной цепочкой (лейцин, изолейцин). Концентрация глюкозы и аммиака возраста­ла в 4 раза по сравнению с исходным уровнем.

В моче было отмечено увеличение содержания цисти-на,лейцина,валина.

Травматические повреждения этойзоны (при гипер-телоризме орбиты подвергаются остеотомии со стороны мозга) приводят к нарушению метаболических процессов, к накоплению в тканях токсических продуктов обмена, что крайне неблагоприятно сказывается на функции нейро­на,способствуя возникновению множества биохимичес­кихфакторов, запускающихряд реакций каскадного типа (калликреин-кинниновую и др.), которые существенно влияют на ауторегуляцию мозга.

Известно, что печень является органом, предназна­ченнымисключительно дляобмена веществ. Снижение ее


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ201

функции через систему коллатеральногокровообращения(порток овальные анастомозы), ведет к тому,что вещества,которые в физиологических условияхдетоксицируются иметаболизируются печенью, попадают в системный круг кровообращения неизмененными. Эти болееили менеетоксичные соединения могут выделять продуктыобмена(аммиак) и токсины микробного происхождения. В ре­зультате взаимодействия токсических метаболитов проис­ходитнарушение функции ЦНС, которое носитназваниегепатической энцефалопатии и может закончитьсякомой.Клиническая картина гепатической энцефалопатии:

— катаболический обмен веществ;

— снижение степени насыщения гемоглобина кисло­родом;

— увеличение концентрации аммиака;

— изменение схемы аминокислот вкрови, головном мозгу, ликворе, моче;

— снижение церебральной утилизации глюкозы. Концепция азотистого баланса выглядит следующим образом.

Азотный баланс N (in) — N (out). Это сложная функция соотношения распадабелков ипоглощения энергии и азота. Измененный нейроэндок-ринный статус пациентов во время стресса нарушает от­ветную реакцию организма на вводимые источники пита­ния. Проблема питания пациентов в послеоперационном периоде усложняется при невозможности адекватного по­лучения пищи через рот.

Цель парентерального питания заключается в снаб­жении. организма всем необходимым для поддержанияегоструктуры и функций.

Контроль в этой ситуации должен осуществляться за поддержанием и регуляцией общеклеточной массой тела. Для этого требуется адекватное потребление всех дру­гих элементов питания, составляющих суточный рацион. К примеру упущения из диеты калия, фосфатов или азота, может избыточно положительный азотистый или калие­вый баланс привести к отрицательному значению в тече­ние суток. Требования к жирам определяются исключи­тельно поступлением насыщенных жирных кислот и



Глава 3

 


 


линолевой кислоты в пределах 10 г/сут. Не существует абсолютной потребности в углеводах, так как они могут быть синтезированы из белков или при ограниченном рас­ходовании — из жиров. Однако потребность в глюкозе, ко­торая утилизируется мозгом и нервной тканью, должна составлять не менее 20% общего расхода энергии в покое. Если невозможно определить точное количество питатель­ных веществ, необходимое для энергетической поддержки пациентов в критическом состоянии, то назначается 2500—ЗОООккалвдень, включая 100—150 г белка при па­раллельном введении 50% углеводов и 50% жиров. Это позволяет избежать многих осложнений, связанных с не­достаточностью питания.

Концепция энергобаланса очень проста.

ЭНЕРГОБАЛАНС = ПОЛУЧЕННАЯ ЭНЕРГИЯ - ЭНЕРГОТРАТЫ

Если полученная энергия равна энергозатратам, при­нято говорить о нулевом энергобалансе. Если полученная энергия больше, чем энергозатраты, пациент находится в положительном энергобалансе и депонирует избыточную энергию в основном в виде жира. Если энергозатраты больше полученной энергии, то возникает отрицательный энергобаланс, происходит окисление эндогенных запасов энергии преимущественно за счет жира.

Пути доставки питательных компонентов:

— энтеральное питание oral, gastral, jejnal;

— парентеральное питание — периферические и цен­тральные вены.

При парентеральном питании помимо полости рта и желудка, зонд можно провести в верхние отделы тонкого кишечника, а отсутствие перистальтики не является про­тивопоказанием для введения энтеральных смесей. При введении через вены парентерального питания большое значение имеет осмолярность вводимой жидкости в вену. Высококонцентрированные растворы вводят в централь­ные или магистральные вены, где скорость кровотока вы­ше и риск тромбообразования значительно ниже.

Заключение. Таким образом, продолжительная опе­рационная агрессия при реконструктивных операциях на лицевом и мозговом черепе нарушает проницаемость ГЭБ


.АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ203

и приводит к соединению раневого кровотока с кровообра­щением мозга, при котором сосудистое русло мозга наво­дняется обменными субстратами из операционной раны (тромбопластический материал, обломки метаболитов » ДР.). Изменение формулы незаменимых аминокислот и аммиачная интоксикация отрицательно сказываются на церебральном метаболизме. При осложнениях или крово-потере это может вести к потере саморегуляции мозгового кровообращения, повреждению центральных механизмов регуляции метаболических процессов и несостоятельности адаптивных реакций в ответ на операцию. Возникающий дефицит пластического и энергетического материала ведет к нарушению адекватного поддержания ионных гра­диентов и мембранного потенциала клеток мозга


Глава 4


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2017 год. Все права принадлежат их авторам!