Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Ческих соотношений в этой области, что позволяет анесте­зиологу предвидеть возникновение препятствий по ходу интубации



Оротрахеальная интубация (через рот) у больных с де­формацией челюстей или травмой имеет ограниченное применение, так как не позволяет по ходу операции сопос­тавить отломки костей в правильном положении. Интуба­цию через рот целесообразно производить в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполняют в основном на мягких тканях нижней зоны лица и шеи или невозмож­но провести интубационную трубку через носовой ход.

Показания к выполнению трахеостомии с целью ин­тубации должны быть строго ограничены в связи с тем, что правильный выбор одной из указанных методик (оро-или назотрахеальной) позволяет произвести ее практичес­ки при любых патологических изменениях челюстно-ли-цевой области. Исключения составляют превентивные трахеостомии, выполняемые до операции и в случае необ­ходимости обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при иммобилизации челюстей у боль­ных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Трудновьшол-нимые интубации трахеи у таких больных приводят к зна­чительным изменениям функции кровообращения и газо­обмена, свидетельствующим об ухудшении сократительной способности сердечной мышцы, гипоксии и гиперкапнии. Степень выраженности этих изменений находится в пря­мой зависимости от травматичности и продолжительности интубации, качества анестезии и вентиляции легких в пе­риод вводного наркоза (рис.23).

Частота осложнений при интубации зависит от степе­ни подготовки анестезиолога и особенностей деформации челюстно-лицевой области. При интубации возможны повреждения передних зубов, губ, задней стенки глотки и голосовых складок, которые нередко возникают при грубых манипуляциях. Не составляет труда выполнение интубации у лиц обычной конституции, но у тучных пациентов с короткой шеей или имеющих ограничения подвижности в шейном отделе позвоночника интубация часто затрудне­на. В этих случаях применяют ларингоскоп с изогнутым клинком, -i згиб которого повторяет анатомический изгиб полости рт<. и глотки, чем обеспечивает более свободную


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 157

Рис 23 Транстрахеальнаяинтубация трахеи

интубацию. Тактильную интубацию по методу Кюна про­изводят следующим образом. Располагаясь справа от больного, анестезиолог вытягивает его язык. Двумя паль­цами, введенными глубоко в ротовую полость, ощупывает корень языка и надгортанник. Захватывает надгортанник и отодвигает его вперед вместе с корнем языка, в результа­те чего вход в трахею становится свободным для введения эндотрахеальной трубки.



Период поддержания общейанестезии. При выпол­нении оперативного вмешательства и для поддержания общей анестезии можно использовать любой препарат, обеспечивающий адекватную защиту организма от опе­рационной агрессии, или комбинацию таких препаратов. С этой целью при комбинированном эндотрахеальном на­ркозе в качестве основного анестетика чаще всего исполь­зуют фторотан, метоксифлоран, эфир, препаратыНЛА.В период поддержания наркоза необходимо разумное управление компонентами анестезии. Применение фарма­кологически разнонаправленных средств (анальгетик



Глава 3

 


 


обеспечивает аналгезию, наркотик — сон во время опера­ции, миорелаксанты — расслабление мускулатуры и воз­можность управления газообменом) позволяет обеспечить комбинированное общее обезболивание.

В последние два десятилетия для поддержания анес­тезии у больных с заболеваниями челюстно-лицевой об­ласти чаще всего использовали нейролептаналгезию. При некоторых реконструктивных операциях на мягких тка­нях лица, сравнительно непродолжительных и малот-равматичных, целесообразно сохранение спонтанного дыхания. В настоящее время для поддержания анестезии широко применяют электроанестезию.

Оценку адекватности анестезии проводят на основе результатов анализа: частоты сердечных сокращений, артериального давления, газов крови, кислотно-щелочного состояния, ЭЭГ, ЭКГ. Одной из новых методик оценки адекватности наркоза является вариационная пульсо-метрия — метод математического анализа ритма сердца. С этой целью проводят также определение концентрации адреналина и норадреналина. Критериями оценки адек­ватности анестезии считают данные, полученные при ин­тегральной реографии и многоканальной электротермо­метрии.



Заключительный этап общей анестезии. Проведение этого этапа планируется задолго до окончания операции. К этому времени анестезиолог восстанавливает у больного основные показатели гомеостаза: газообмен, дыхание, кровообращение, объем циркулирующей крови (ОЦК). У больных с послеоперационным перемещением тканей в челюстно-лицевой области не всегда удается добиться адекватного дыхания сразу после окончания операции. В этих случаях экстубацию выполняют в палате интенсив­ной терапии спустя 6—8 ч., осуществляя при этом про­дленную искусственную вентиляцию легких.

После прекращения анестезии могут возникнуть рвота, регургитация (пассивное затекание содержимого желудка в трахею), ларинго и бронхоспазм. В этот период анестезиолог должен находиться рядом с больным до тех пор, пока окончательно не стабилизируется состоя­ние и больной не будет переведен в палату интенсивной терапии.


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ 159

Анестезия в хирургии опухолей челюстно-лицевой области

Методы обезболивания, применяемые при лечении больных с опухолями челюстно-лицевой области, относят­ся к наиболее сложным, а оперативные вмешательства — к наиболее тяжелым для оперируемых больных. Тяжесть их состояния определяется характером, локализацией и распространенностью опухолевого процесса в этой облас­ти, а также изменениями анатомических взаимоотноше­ний верхних дыхательных путей с последующими нару­шениями функции внешнего дыхания, газообмена, крово­обращения и метаболизма. Нередко эти нарушения усу­губляются из-за предшествующих операций, анемии, хи­миотерапии и лучевого воздействия. Все это оказывает не­гативное влияние на течение наркоза и послеоперацион­ного периода.

С точки зрения особенностей анестезиологического обеспечения операции условно можно выделить две груп­пы опухолей челюстно-лицевой области.

1. Злокачественные новообразования, как правило, имеющие строение плоскоклеточного рака или саркомы, распространяющиеся с одной анатомической области на другую. Радикальные операции, выполняемые при рас­пространенном раке полости рта, весьма трудоемки, трав-матичны, нередко после них остается выраженный косме­тический дефект. Обычно в блок удаляемых тканей входят:

значительная часть языка, ткани дна полости рта, нижняя челюсть, мягкое небо или глотка. При наличии региональ­ных метастааов удаляют подкожную жировую клетчатку на шее (операции Крайля или Ванаха).

2. Сосудистые опухоли (нейрофиброматоз, гемангио-мы). Основными задачами анестезиологического обеспече­ния при операциях, производимых по поводу этих опухо­лей, являются ликвидация дефицита ОЦК, возникающего вследствие массивной кровопотери, коррекция свертываю­щей и противосвертывающей системы, борьба с гипоксией. После удаления опухоли возникает кровотечение из распо-"юженных в опухоли артериальных и венозных сосудистых сплетений.



Глава 3

 


 


Особенности анестезии у больных со злокачественны­ми новообразованиями связаны с локализацией опухоли, трудностями интубации трахеи, нарушениями анатоми­ческих взаимоотношений органов полости рта, глотки, гортани, а также функций дыхания и кровообращения. К осложнениям, возникающим при эндотрахеальном нарко­зе у этих больных, следует отнести сверхсильные раздра­жения синокаротидных зон при выделении опухоли или лимфатических узлов на шее. Это приводит к резким из­менениям гемодинамики, значительному повышению артериального давления и его нестабильности в дальней­шем. Превентивная региональная блокада синокаротид-ной зоны не предотвращает колебания гемодинамики во время операции.

В период подготовки к наркозу анестезиологу необхо­димо тщательно осмотреть полость рта больного, опреде­лить степень открывания рта, проходимость носовых хо­дов и наличие в этой области новообразований, которые могут служить препятствием во время интубации трахеи.

Анестетики для наркоза выбирают в соответствии с хирургической и анестезиологической спецификой вме­шательства. В качестве основного анестетика чаще всего применяют препараты НЛА и калипсол, а из ингаляцион­ных средств предпочтение отдают фторотану и метоксиф-лорану. Вводный наркоз — один из ответственных этапов оперативного вмешательства у больных с опухолями. Трудности, возникающие при проведении вводного наркоза, определяются распространенностью опухоли, ее локали­зацией и сопутствующими заболеваниями. Если в обычной анестезиологической практике осложнения, возникаю­щие при вводном наркозе, обусловлены действием фарма­кологических препаратов, то у больных с опухолями эти осложнения усугубляются нарушением легочной венти­ляции органического генеза — локализацией опухоли в области носоглотки и корня языка, в результате чего воз­никают дополнительные препятствия для проведения принудительной вентиляции легких. Тризм жевательной мускулатуры и затрудненное открывание рта не способ­ствуют устранению возникающих нарушений, а выражен­ные дефекты лица исключают возможность создания гер­метичности системы аппарат — легкие. Это затрудняет


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ161

проведение следующего этапа — интубации трахеи. Основ­ные методические приемы интубации трахеи у больных с опухолями в челюстно-лицевой области те же, что и в об­щей анестезиологии. Чаще всего используют назотрахе-альную методику и проводят интубацию через трахеосто-му. Интубация трахеи через трахеостому позволяет не только провести трубку в трахею с минимальными ослож­нениями, но и обеспечить надежную вентиляцию легких в послеоперационном периоде. Именно в этот период у боль­ных происходят нарушения дыхания вследствие нараста­ющего отека, обусловленного послеоперационным смеще­нием тканей, которые препятствуют свободной проходи­мости верхних дыхательных путей.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз — основ­ной вид анестезии у больных с опухолями. При этом при­меняют традиционную схему наркоза: индукция, приме­нение мышечных релаксантов короткого и длительного действия, введение основного анестетика для поддержа­ния анестезии и экстубация по окончании операции.

Большое влияние на характер искусственной венти­ляции легких, проводимой во время наркоза, оказывают травматизации синокаротидной зоны и перевязка или ре­зекция части крупных сосудов на шее вместе с опухолью, что отражается на иннервации акта дыхания в конце опе­рации. Под влиянием рефлекторного воздействия опера­ционной травмы могут возникнуть ларинго- и бронхос-пазм, ателектазы легких, влияющие на функцию внешне­го дыхания и газообмена в послеоперационном периоде.

Период прекращения наркоза — один из ответствен­ных этапов анестезиологического обеспечения при опера­циях, производимых у данных больных. Особые труднос­ти возникают при выполнении травматичных вмеша­тельств: резекции общей сонной артерии, внутренней яремной вены, операций с одновременным удалением ор­ганов полости рта, нижней челюсти, значительных объ­емов клетчатки вместе с лимфатическими образованиями шеи. Отсутствие костной дуги нижней челюсти, к которой прикрепляются мышцы языка, служит причиной смеще­ния органов полости рта и глотки, сопровождающегося значительным отеком и гиповентиляцией. Отек тканей обусловлен нарушением венозного и лимфатического от-



Глава 3

 


 


Особенности анестезии у больных со злокачественны­ми новообразованиями связаны с локализацией опухоли, трудностями интубации трахеи, нарушениями анатоми­ческих взаимоотношений органов полости рта, глотки, гортани, а также функций дыхания и кровообращения. К осложнениям, возникающим при эндотрахеальном нарко­зе у этих больных, следует отнести сверхсильные раздра­жения синокаротидных зон при выделении опухоли или лимфатических узлов на шее. Это приводит к резким из­менениям гемодинамики, значительному повышению артериального давления и его нестабильности в дальней­шем. Превентивная региональная блокада синокаротид-ной зоны не предотвращает колебания гемодинамики во время операции.

В период подготовки к наркозу анестезиологу необхо­димо тщательно осмотреть полость рта больного, опреде­лить степень открывания рта, проходимость носовых хо­дов и наличие в этой области новообразований, которые могут служить препятствием во время интубации трахеи.

Анестетики для наркоза выбирают в соответствии с хирургической и анестезиологической спецификой вме­шательства. В качестве основного анестетика чаще всего применяют препараты НЛА и калипсол, а из ингаляцион­ных средств предпочтение отдают фторотану и метоксиф-лорану. Вводный наркоз — один из ответственных этапов оперативного вмешательства у больных с опухолями. Трудности, возникающие при проведении вводного наркоза, определяются распространенностью опухоли, ее локали­зацией и сопутствующими заболеваниями. Если в обычной анестезиологической практике осложнения, возникаю­щие при вводном наркозе, обусловлены действием фарма­кологических препаратов, то у больных с опухолями эти осложнения усугубляются нарушением легочной венти­ляции органического генеза — локализацией опухоли в области носоглотки и корня языка, в результате чего воз­никают дополнительные препятствия для проведения принудительной вентиляции легких. Тризм жевательной мускулатуры и затрудненное открывание рта не способ­ствуют устранению возникающих нарушений, а выражен­ные дефекты лица исключают возможность создания гер­метичности системы аппарат — легкие. Это затрудняет


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ161

проведение следующего этапа — интубации трахеи. Основ­ные методические приемы интубации трахеи у больных с опухолями в челюстно-лицевой области те же, что и в об­щей анестезиологии. Чаще всего используют назотрахе-альную методику и проводят интубацию через трахеосто-му. Интубация трахеи через трахеостому позволяет не только провести трубку в трахею с минимальными ослож­нениями, но и обеспечить надежную вентиляцию легких в послеоперационном периоде. Именно в этот период у боль­ных происходят нарушения дыхания вследствие нараста­ющего отека, обусловленного послеоперационным смеще­нием тканей, которые препятствуют свободной проходи­мости верхних дыхательных путей.

Комбинированный эндотрахеальный наркоз — основ­ной вид анестезии у больных с опухолями. При этом при­меняют традиционную схему наркоза: индукция, приме­нение мышечных релаксантов короткого и длительного действия, введение основного анестетика для поддержа­ния анестезии и экстубация по окончании операции.

Большое влияние на характер искусственной венти­ляции легких, проводимой во время наркоза, оказывают травматизации син о к ар от ид ной зоны и перевязка или ре­зекция части крупных сосудов на шее вместе с опухолью, что отражается на иннервации акта дыхания в конце опе­рации. Под влиянием рефлекторного воздействия опера­ционной травмы могут возникнуть ларинго- и бронхос-пазм, ателектазы легких, влияющие на функцию внешне­го дыхания и газообмена в послеоперационном периоде.

Период прекращения наркоза — один из ответствен­ных этапов анестезиологического обеспечения при опера­циях, производимых у данных больных. Особые труднос­ти возникают при выполнении травматичных вмеша­тельств: резекции общей сонной артерии, внутренней яремной вены, операций с одновременным удалением ор­ганов полости рта, нижней челюсти, значительных объ­емов клетчатки вместе с лимфатическими образованиями шеи. Отсутствие костной дуги нижней челюсти, к которой прикрепляются мышцы языка, служит причиной смеще­ния органов полости рта и глотки, сопровождающегося значительным отеком и гиповентиляиией. Отек тканей обусловлен нарушением венозного и лимфатического от-

6 Заг 52



Глава 3

 


 


тока вследствие пересечения сосудистых магистралей во время операции. Перевод больного после операции в пала­ту интенсивного наблюдения проводит анестезиолог, ко­торый информирует палатного врача об особенностях те­чения наркоза и предупреждает о возможных осложнени­ях в послеоперационном периоде.

Общая анестезия у больных с сосудистыми образова­ниями лица и нейрофиброматозом, наряду с общеанесте­зиологическими проблемами, характерными для пациен­тов со злокачественными новообразованиями, имеет при­сущие только ей особенности. Так, у больных с сосудистыми новообразованиями во время проведения вводного наркоза и повышения мышечного тонуса в момент возбуждения происходит закрытие просвета верхних дыхательных путей вследствие переполнения кровью полостей гемангиомы или нейрофибромы. Масочная вентиляция легких при этом затруднена или невозможна. Интубацию трахеи под кон­тролем прямой ларингоскопии также невозможно осущес­твить вследствие закрытия просвета глотки «вспучив­шейся» сосудистой опухолью. Если полость рта, глотки и начальных отделов трахеи свободна от новообразований, то интубацию трахеи выполняют на фоне продленного ап-ноэ с обязательной подачей кислорода под давлением че­рез катетер, подведенный ко входу в гортань. Методику интубации трахеи выбирают в зависимости от локализа­ции опухоли и характера предстоящего оперативного вме­шательства. Анестезию проводят на фоне аппаратной ИВЛ и миоплегии мышечными релаксантами.

Во время комбинированного эндотрахеального нарко­за одной из задач анестезиолога является управление сис­темой кровообращения. Комбинированное применение фармакологических средств и разумное их сочетание обес­печивают стабильную гемо динамику в процессе операции. У больных с «сосудистыми» новообразованиями развитие гиповолемического состояния зависит от двух факторов:

состояния функции коры надпочечников и величины опе­рационной кровопотери (Конобевцев О.Ф., 1975). Как пра­вило, при удалении новообразований лица и шеи операци­онная кровопотеря превышает 20 % от ОЦК, в связи с чем необходимо ее возмещение, которое желательно начинать до выполнения основного этапа операции с целью созда-


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ163

ния резерва циркулирующей крови. Наиболее действен­ным фактором снижения операционной кровопотери при удалении «сосудистых» опухолей является искусственная гипотония с помощью арфонада, позволяющая умень­шить объем кровопотери почти на 50 % и обеспечить бла­гоприятные условия для работы хирурга. Однако воспол­нение кровопотери не предотвращает развитие у больных с сосудистыми новообразованиями в послеоперационном периоде явлений гипопротеинемической гиповолемии и анемии, приводящих к нарушению газообмена и метабо­лическому ацидозу.

Считается установленным тот факт, что в основе сер­дечно-сосудистых нарушений, сопровождающихся стой­кой артериальной гипотензией у больных с нейрофибро­матозом челюстно-лицевой области (Конобевцев О.Ф., 1975), лежат процессы адренокортикальной недостаточ­ности. В развитии острой сердечно-сосудистой недостаточ­ности после наркоза основную роль играют глюкокортико-идная недостаточность и снижение внутрисосудистого объема крови. Эти же процессы приводят к резкому нару­шению физиологического равновесия в системе гемостаза. Взаимосвязь этих нарушений в ходе операции и кровопоте­ря обусловливают развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Изложенное выше свидетельствует о том, что анесте­зиологическая бригада сталкивается с определенными трудностями при оказании анестезиологического пособия больным с онкологическими заболеваниями в челюстно-лицевой области.

Для больных с «сосудистыми» новообразованиями характерны глюкокортикоидная недостаточность надпо­чечников, гипокоагуляция и кровоточивость сосудистого новообразования при его оперативном удалении. Значи­тельная кровопотеря способствует развитию нарушений жизненно важных функций организма. При проведении наркоза анестезиолог должен контролировать возможные нарушения свертывания крови, предупредить возникно­вение ДВС-синдрома, а основные мероприятия должны быть направлены на уменьшение операционной кровопо­тери. С этой целью используют методику управляемой ги­потонии (пентамин, арфонад), введение ингибиторов фиб-

6*



Глава 3

 


 


ринолиза (аминокапроновой кислоты), фибриноген, кровь (KakkarV.etaL, 1988).

У наблюдавшихся нами больных со злокачественны­ми новообразованиями операционная анемия и гиповоле-мия протекали с явлениями патологического депонирова­ния, уменьшения плазменного и глобулярного ОЦК, нару­шения иннервации тканей в операционной ране и вокруг нее, развития отека и различных вариантов нарушения дыхания. Риск развития декомпенсации внешнего дыха­ния, г&зообмена и ухудшения вентиляции был выше в группе больных, у которых удалили опухоли в области верхних дыхательных путей.

В послеоперационном периоде у всех больных наблю­дались катаболический характер обмена, обусловленный потерями белка, снижением массы тела и отрицательным балансом азота в организме, а также снижение энергети­ческих показателей, усиление липолиза и гликогенолиза с истощением жировых и углеводных резервов организма.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2017 год. Все права принадлежат их авторам!