Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Физиологические механизмы боли



Боль — явление, затрагивающее различные аспекты деятельности человека и общества в целом. Она служит симптомом большинства острых и хронических заболе­ваний человека, создает в современном обществе ряд проблем медицинского, социального и экономического характера.

Тысячелетний опыт изучения боли показал, что, не­смотря на кажущуюся простоту этого явления, оно пред­ставляет собой феномен, выражающийся в разнообразных физиологических, биохимических и психологических ре­акциях организма, которые тесно связаны с медициной и другими сферами деятельности человеческого общества.

Под анестезиологией принято понимать учение о со­стоянии организма в экстремальных условиях, о предот­вращении и лечении нарушений работы различных орга­нов и систем, об управлении жизненно важными функци­ями организма. Было бы упрощением определять задачу анестезиологии только как борьбу с болью. В том виде, в котором она существует в настоящее время, эта наука ста­вит перед собой значительно более сложные задачи, поэто­му собственно анестезией, т.е. устранением всех воспри­ятии и выключением сознания, роль анестезиологии не исчерпывается. Несмотря на огромный фактический ма­териал, накопленный в процессе изучения различных ас­пектов обезболивания, до сих пор нельзя дать окончатель­ный ответ на вопрос: что такое боль?

Попытки дать определение предпринимались неод­нократно, и ни с одним из них не соглашались в дальней­шем другие исследователи. Эти неудачи имеют реалисти­ческую основу: боль — сложный комплекс физиологичес-


Глава 1

ких и психологических реакций, чувствительности и со­стояния духа человека в конкретный момент, привычек, воспитания, культуры. В то же время правильный ответ на этот вопрос нельзя получить без анализа сведений о ме­ханизмах, процессах и явлениях в тех системах мозга, ко­торые воспринимают и перерабатывают импульсы, возни­кающие вследствие воздействия на организм болевых факторов. Известно, что болевые воздействия вызывают различные ощущения. Такие признаки боли, как сенсор­ное качество (острая, тупая), интенсивность, локализа­ция, эмоциональные, вегетативные и моторные проявле­ния, легли в основу различных классификаций.

Неоднозначность понятия «боль» и многообразие проявлений боли по-разному оценивают врачи и психоло­ги, различая первичную и вторичную, острую и хроничес­кую, висцеральную (жгучая, колющая, тупая), физичес­кую и психологенную боль.

При рассмотрении клинико-физиологических основ анестезиологии в стоматологии целесообразно выделить два фактора боли — физиологический и психологический. Боль, как физиологическая реакция, в свою очередь про­ходит ряд этапов: импульсация с рецепторов, реакция центральных структур мозга и афферентные механизмы боли в виде комплекса вегетативных и двигательных реак­ций, которые влияют на все жизненно важные и вспомога­тельные функции организма.



В таком делении боли есть определенная условность, заключающаяся в том, что основой психологического фактора боли является психогенная катехоламинемия.

Некоторые авторы различают три вида физической (физиологической) боли в зависимости от причины ее воз­никновения:

— боль, обусловленная внешними воздействиями. Ее локализация — кожа и слизистые оболочки. При этом со­храняется полость периферического аппарата и функции центральных механизмов, модулирующих болевые ощу­щения;

— боль, связанная с внутренними патологическими процессами. В возникновении такой боли кожа обычно не участвует, за исключением случаев прямого повреждения или отраженной боли, сохраняются функции механизмов,


МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

модулирующих боль, и проведение по афферентным во­локнам;

— боль, явившаяся следствием повреждения нервной системы и ее афферентного аппарата (невралгия, каузалгия, фантомная боль).

Психогенная боль обусловлена, главным образом, психологическими или социальными факторами (эмоцио­нальное состояние личности, окружающая ситуация) и представляет собой феномен, образованный интеграцией анатомического, физиологического, психологического компонентов, каждый из которых имеет собственную структуру (Кассиль Г.К., 1975г.;ЛиманскийЮ.П., 1986г.;

SternbachR., 1978; MelzachP., 1981).



Существующие в медицине взгляды на рецепцию бо­ли отражают теоретические воззрения, появившиеся в XIX веке и до последнего времени практически не вызы­вавшие сомнений. Определяющими считались два взгляда на рецепцию боли: наличие специфических болевых ре­цепторов и восприятие боли любыми рецепторами, когда раздражающий стимул достигает определенной величи­ны. Болевые импульсы воспринимаются и передаются терминалями сенсорных волокон типа A-S, при этом боле­вые рецепторы являются претерминальными участками этих волокон (Хаютин В.М., 1980 г.).

Принято считать, что существуют две системы пере­дачи болевых (ноцицептивных) импульсов. Филогенети­чески более молодая система, действующая через волокна А-5 (тонкие миелинизированные), немедленно дает ин­формацию о характере и локализации повреждения (ло­кальная, быстрая или эпикрическая боль). Эту систему называют первичной и экстероцептивной, так как она ре­агирует, главным образом, на внешние раздражители. Другая система, эволюционно более древняя и универ­сальная, действует замедленно через С-волокна (немиели-низированные) и передает тупую диффузную, длительно проводящуюся (протопатическую) боль. Ее называют интерорецептивной, поскольку она сигнализирует преиму­щественно о патологических процессах, происходящих в тканях и органах (Зильбер А.П., 1984 г.).

Многообразие характера боли зависит от многих фак­торов. Так, локализованная острая эпикрическая боль



Глава 1

 


 


передается по лемнисковой афферентной системе через задние столбы спинного мозга и спиноцервикальный тракт в зрительный бугор, откуда проецируется преиму­щественно в первую соматосенсорную зону коры. Диффуз­ная длительная протопатическая боль связана с экстралемнисковой системой и передается в ретикулярную фор­мацию, откуда проецируется преимущественно во вторую соматосенсорную зону коры.

Воздействие на боль с лечебной целью осуществляют на разных уровнях, различными методами в зависимости от ее характера. Все это позволяет предложить гипотезу о боли как многокомпонентной реакции организма, кото­рая, развиваясь по одной или нескольким программам «болевого поведения», проявляется в зависимости от ка­чества, интенсивности, пространственных и временных параметров ноцицептивных стимулов, а также от индиви­дуальных особенностей центральной нервной системы (ЦНС), либо как неприятное сенсорное ощущение, либо как эмоциональный ответ или мотивационное состояние (Лиманский Ю.П., 1986 г.).

Многие ученые пытались дать четкое научное опреде­ление боли давно. Одно из самых, на наш взгляд, удачных определений принадлежит П.К.Анохину, который квали­фицировал боль как «своеобразное психическое состояние человека, определяющееся совокупностью физиологичес­ких процессов в ЦНС, вызванных каким-либо сверхсиль­ным или разрушительным раздражением».

Заслуживает внимания гипотеза, предложенная Г.Лабори (1970 г.), объясняющая причины возникнове­ния и формирования зубной боли при сверхпороговом раз­дражении тканей зуба. Автор не сводит все причины фор­мирования болевых ощущений к ангиоспазму, однако подчеркивает, что болевое воздействие на зуб вызывает кратковременное обратимое ухудшение кровоснабжения локального участка мозга. Согласно этой гипотезе, серотонин, высвобождающийся из лизосом при нарушении це­лости их мембран вследствие сверхсильного раздражения, оказывает прямое алгогенное действие и сенсибилизирует нервные окончания к другим алгогенным веществам. Можно предположить, что формирование зубной боли при участии серотонина осуществляется по такой схеме:

сверхпороговое раздражение тканей зуба — возникнове-



МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ


 


ние нервного импульса — высвобождение серотонина — спазм сосудов мозга — церебральная гипоксия — боль (Кабилов Н.М., 1972 г.).

Система аутоаналгезии играет важную роль в сни­жении реакции на боль и способствует ее подавлению. Представление об этой системе дает популярная теория «входных ворот». Эта концепция привлекла внимание к существованию в организме специальных систем подавле­ния боли и позволила довольно убедительно обосновать анальгетический эффект акупунктуры, электростимуля­ции и других методов рефлексотерапии и немедикамен­тозных вариантов аналгезии.

В последнее десятилетие накопилось большое коли­чество экспериментальных данных, расширивших наши представления о механизмах подавления боли. Это позво­лило сформировать концепцию о существовании в ЦНС нескольких эндогенных систем контроля передачи боле­вых сигналов. Имеются доказательства существования эн­догенных аналгезических систем, которые являются со­ставными элементами многокомпонентной реакции мозга на боль и отражают многообразие особенностей афферент­ных ноцицептивных входов и различные уровни замыка­ния реакций в мозге.

R.Melzach и R.Wall (1965 г.) сообщили о новой теории боли и аналгезии, в настоящее время принятой с некото­рыми оговорками большинством специалистов. Это тео­рия контролируемых ворот, или входного контроля (gate control), согласно которой болевой сигнал, вошедший в оп­ределенные зоны спинного мозга (желатиновая субстан­ция в задних рогах), не пропускается дальше, если одно­временно на вход поступают неболевые сигналы из другого места, закрывающие вход для болевых импульсов. Теория боли и аналгезии свидетельствует о том, что входной кон­троль существует не только в спинном мозге, но и в более высоких отделах. В частности, клетки серого вещества мозга имеют значительную рецепторную зону и сложную проекцию. Интенсивная стимуляция указанных зон при­водит к перпепции боли в ЦНС, одновременно стимулиру­ет тормозящие волокна в стволе мозга, которые блокиру­ют болевые импульсы, поступающие из других участков (ЗильберА.П., 1984г.).



Глава 1

 


 


Для научного и практического изучения механизмов формирования боли большое значение имело открытие в 1974—1975 гг. опиатных рецепторов и медиаторов, реаги­рующих с рецепторами в различных отделах мозга. Нейро-медиаторы (мет- и лейэнкефалины, эндорфины), так назы­ваемые опиоидные пептиды, реагирующие с опиатными рецепторами, подавляют боль, вегетативные и эмоцио­нальные реакции. Это открытие позволило получить более четкое представление о механизмах аутоалгезии при боле­вом синдроме и развитии абстинеиции при наркоманиях. Экзогенный опиат связывает опиатные рецепторы, подав­ляя действие эндорфинов, что приводит к резкой недоста­точности и истощению эндогенных опиатных систем, на­рушению их рецепции. Весьма перспективно, по-видимому, применение антагонистов опиоидных пептидов (налоксон) при нарушении кровообращения у больных с геморраги­ческим и септическим шоком. Установлена связь опиоид­ных пептидов с биологически активными веществами, в том числе с кининами и простагландинами (Michand I. etal., 1981г.).

В связи с открытием опиатных рецепторов и эндоген­ных опиоидных пептидов возник вопрос о существовании (кроме двух известных — холинергической и адренерги-ческой) еще одной системы нейрорегуляции — пептидер-гической. В настоящее время это открытие внедрено в клинико-физиологическую практику, а реализация его весьма перспективна в плане изучения уровня эндогенных опиоидных пептидов, что необходимо для определения выраженности боли и эффективности аналгезии для тео­ретического обоснования эмпирически доказанной аналь-готической эффективности различных методов рефлексо-терапии. Открытие опиатных рецепторов мозга позволило эпидурально применять наркотические анальгетики и синтезировать опиатные пептиды как мощное средство для борьбы с болью (доларгин).

Передача боли осуществляется через главный боле­вой центр организма — зрительный бугор, в котором пере­крещиваются все виды болевой чувствительности — эпик-рической и протопатической. Особенность болевой реак­ции обусловлена взаимосвязью с основными гормональ­ными субстанциями мозга. Болевой импульс, попадая в



МЕСТНАЯ И РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ


 


таламус и гипоталамус, распространяется на ретикуляр­ную формацию и кору, а также зону гипофиза, формирую­щего гипофизарно-адреналовые реакции (гипергликемия, олигурия, гиперкалиемия, накопление лактата, увеличе­ние концентрации фибриногена и др.).

Болевая импульсация, обусловливающая выброс эн­догенных пептидов, оказывает прямое воздействие на ги­пофиз, стимулируя эндокринный ответ.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2017 год. Все права принадлежат их авторам!