Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Часть I – Работа в аудитории



Учебный модуль 3MO

Гипертензия при беременности

 

Цели модуля
  · Ознакомление с международными критериями диагностики и классификацией гипертензивных нарушений при беременности.   · Обучение способности применять основанное на доказательствах лечение гипертензивных нарушений при беременности.   · Предоставление информации об опасности гипердиагностики и гиперлечения гипертензивных нарушений у беременных женщин.   · Сообщение о риске, связанном с интубацией и перегрузкой организма жидкостью у пациенток с тяжелой преэклампсией.  
 
Содержание модуля и продолжительность
Часть I – Работа в аудитории - 90 мин
Активность 1 – Введение 5 мин
Активность 2 – Работа в малых группах 20 мин
Активность 3 – Интерактивная презентация 40 мин
Активность 4 – Обсуждение клинических случаев 20 мин
Активность 5 – Подведение итогов первой части 5 мин
   
Часть II – Клиническая работа – 60 мин
Активность 6 – Лечение тяжелой преэклампсии и послеоперационный период у женщин с тяжелой преэклампсией / эклампсией   60 мин
   
   
Подготовка к модулю  
· Обзор современных публикаций, касающихся гипертензии во время беременности.   · Убедитесь, что все участники имеют Руководство для участника   · Убедитесь, что приготовлены клинические ситуации (задачи с четко прописанным сценарием).  

 

Материалы и аудиовизуальное оборудование
Материалы
  • Руководство для участника
  • Клинические ситуации (задачи) для работы в малых группах
 
Оборудование
  • Видеопроектор или слайдопроектор
  • Лекционный блокнот
  • Фломастеры
  • Ручки и карандаши
 

 

 

КЛЮЧЕВАЯ ИНФОРМАЦИЯ
  • Развитие преэклампсии нельзя предотвратить и не существует эффективных методов лечения этого состояния.
 
  • Единственный эффективный метод лечения преэклампсии – родоразрешение.
  • Лечение тяжелой преэклампсии \ угроза экламсии включает контроль артериального давления, предотвращение судорог и родоразрешение.
 
  • Магния сульфат в настоящее время является препаратом выбора для лечения эклампсии; он также эффективен, а потому должен использоваться, и в лечении тяжелой преэклампсии.
  • Пролонгирование беременности в случае тяжелой преэклампсии допустимо только в отдельных случаях, в интересах недоношенного плода.
 
  • Гипердиагностика и гиперлечение преэклампсии может быть опасным для матери и плода, поэтому:
o для постановки диагноза должны использоваться строгие критерии (гипертензия и протеинурия важнейшие признаки преэклампсии; отёки не являются критерием диагностики; следует строго соблюдать правила измерения артериального давления) o следует избегать использования диуретиков, быстрого снижения артериального давления, чрезмерной внутривенной инфузии и седативных препаратов, которые могут привести к серьёзным осложнениям у матери и плода.
  • Эклампсия \ тяжелая преэклампсия сами по себе не являются показанием к немедленному родоразрешению. Рекомендуется стабилизировать состояние пациентки и только после этого быстро завершать беременность.
  • Наиболее частая причина смерти женщин с преэклампсией - внутричерепные кровоизлияния, вызванные, преимущественно, неадекватно контролируемым артериальным давлением и легочные осложнения (последствия чрезмерной инфузии в послеродовом периоде), а также осложнения интубации \ экстубации.
 
  • Строгий контроль артериального давления, предотвращение судорог сульфатом магния и ограниченная инфузионная терапия - краеугольные камни лечения тяжелой преэклампсии, способные предотвратить развитие послеродовых осложнений.
 

 



Часть I – Работа в аудитории

Активность 1 – Введение (5мин)

 

· Продемонстрируйте слайд 3MO-1 и объясните, что в ходе этого модуля участники будут обсуждать современные стратегии лечения гипертензивных нарушений при беременности. Обсудите с участниками цели модуля.



 

· Объясните, что этот модуль состоит из двух частей: Часть 1 Работа в аудитории, включающая в себя работу в малых группах (изучение клинических случаев), интерактивную презентацию и повторное обсуждение клинических ситуаций. Часть 2 будет проведена во время клинической недели.

 

· Используя слайды 3MO-2 и 3MO-3, представьте важность проблемы и влияние гипертензивных нарушений на исходы беременности.

 

· Попросите участников представить данные о случаях гипертензивных нарушений и их исходах в данном роддоме.

 

 

Активность 2 – Работа в малых группах (20 мин)

 

· Разделите участников на 4 группы. Раздайте каждой группе условия ситуационных задач, отпечатанные на листах бумаги.

 

Ситуационная задача 1

 

Татьяна, 30 лет. Беременность первая, 36 недель. Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст. Во время первого визита артериальное давление было 100/70 мм. рт. ст. У Татьяны наблюдаются отеки ног, прибавка в весе за беременность составила 18 кг. Белок в моче - 0,15 г/л. Высота стояния дна матки - 34 см.

 

 

Ситуационная задача 2

 

Рита, 22 года. Срок данной беременности 36 недель. Данная беременность протекала без осложнений. Наблюдаются отеки ног средней степени тяжести. Артериальное давление 150/100 мм. рт. ст. Белок в моче - 0,1 г/л. Рита хорошо ощущает движения плода. Высота стояния дна матки - 32 см.

 

Ситуационная задача 3

 

Светлана, 31 год. Срок данной беременности 31 неделя. Данная беременность протекала без осложнений. Артериальное давление 150/100 мм. рт. ст. Белок в моче - 0,5 г/л. Высота стояния дна матки - 25 см.

 

Ситуационная задача 4

 

Алена, 20 лет. Срок данной беременности 34 недели. Алена жалуется на головную боль, тошноту, боль в эпигастральной области. Артериальное давление 180/110 мм. рт. ст. Белок в моче - 1,0 г/л. Алена отмечает, что ребенок двигается медленно.

 

· Попросите участников в течение 10 минут обсудить данные ситуационные задачи и ответить на следующие вопросы:

o Каков диагноз у данной женщине (обоснуйте свой ответ)?

o Какие обследования необходимо провести данной женщине для подтверждения диагноза?

o Как Вы будете вести данный случай?

 

· Попросите участников написать свои выводы на листе стендового блокнота. После этого, попросите одного представителя от каждой группы представить результаты работы их группы остальным участникам. Попросите участников коротко обосновать свои действия, особенно те которые не подтверждены доказательствами.

 

· Объясните, что после презентации вы вернётесь к ситуационным задачам для более детального их обсуждения.

· Не комментируйте результаты презентаций. Задайте несколько вопросов для уточнения некоторых деталей, если это необходимо.

Активность 3 – Интерактивная презентация (40 мин)

 

· Начните презентацию с показа слайда 3MO-4и объяснения базовых элементовпатофизиологии преэклампсии. Это состояние расценивается, как генерализованная патология эндотелия, развивающаяся вследствие ишемии плаценты. Наиболее важными патофизиологическими изменениями при преэклампсии (как эндотелиальной дисфункции) являются генерализованный спазм артерий, повышение проницаемости эндотелия и гиперкоагуляция. Эти три процесса приводят к гипертензии, гиповолемии, интерстициальному отёку и активации тромбообразования.

 

· Продемонстрируйте слайд 3MO-5 со схематическим изображением сосудов микроциркуляторного русла при нормальной беременности и при преэклампсии. Обратите внимание участников на то, что нарушения микроциркуляции носят генерализованный характер и поражают в разной степени все органы, включая фетоплацентарный комплекс.

 

· Наслайде 3MO-6 изображена схема патогенеза преэклампсии. Прокомментируйте, используя заметки к слайду.

 

· Расскажите участникам, что на протяжении многих лет предпринимались попытки использовать различные подходы:

1. предотвратить развитие преэклампсии у всех беременных или у беременных группы высокого риска.

2. выявить заболевание на ранних стадиях

3. начать лечение на ранних стадиях для профилактики прогрессирования заболевания до тяжелых форм и развития осложнений.

 

· Спросите участников: насколько эффективны указанные подходы? Напомните, что главной целью этих мероприятий должно быть снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

 

· Продемонстрируйте слайд 3MO-7 и объясните, что не существует эффективных методов профилактики преэклампсии.

 

· Обсудите с участниками: что может произойти с объёмом циркулирующей крови и микроциркуляцией в случае ограничения соли и жидкости при преэклампсии.

 

· Слайд 3MO-8 представляет данные по эффективности антитромбоцитарных средств в профилактике преэклампсии. Подчеркните, что применение аспирина для профилактики преэклампсии имеет умеренную эффективность и может использоваться у беременных, имеющих факторы высокого риска, такие как, хроническая гипертензия или антифосфолипидный синдром.

 

· Слайд 3MO-9 представляет результаты систематического обзора по результатам лечения слабой и умеренной гипертензии при беременности.

 

· Продемонстрируйте слайд 3MO-10 иподытожьте рекомендации по гипотензивному лечению.

 

· Покажите слайд 3MO-11 и обсудите отсутствие эффекта и потенциальный риск других лечебных мероприятий: увеличение объёма крови, диуретики, антикоагулянты и др. Сравните данные доказательной медицины (заметки к слайду3MO-11) и патофизиологией (слайд 3MO-5).

 

· Используя слайд 3MO-5, спросите участников, может ли нижеследующее расцениваться как критерии успешной терапии:

 

o Уменьшение отёков?

o Снижение артериального давления?

 

· Поддержите дискуссию следующими вопросами:

o Возможно ли, уменьшить уровень протеинурии или улучшить состояние плода? Существуют ли вообще, какие либо способы лечения преэклампсии?

 

· Слайдом 3MO-12 подведите итоги влияния лекарственных препаратов на течение преэклампсии и подчеркните, что единственное окончательное лечение преэклампсии - это родоразрешение.

 

· Задайте участникам вопрос: если прерывание беременности окончательно излечивает преэклампсию зачем пролонгировать беременность?

 

· Продемонстрируйте слайд 3MO-13 и скажите участникам, что единственная цель пролнгирования беременности – это увеличение вероятности выживания плода. Подчеркните, что нет смысла пролонгировать беременность если плод находится в состоянии дистресса и может погибнуть антенатально.

 

· Продемонстрируйте слайд 3MO-14 с показаниями для родоразрешения при преэклампсии и слайд 3MO-15представляющий диагностические критерии тяжелой преэклампсии.

 

· Наслайдах 3MO-16 и 3MO-17 представлена информация по лечению тяжелой преэклампсии.

 

· Продемонстрируйте слайды 3MO-18 и 3MO-19 которые содержат информацию о препаратах, рекомендуемых для антигипертензивной терапии. Отметьте, что гидралазин и лабеталол в/в не применяются в большинстве стран СНГ, а взаимодействие нифедипина и магния сульфата может привести к серьёзным осложнениям. В тяжелых случаях следует применять другие мощные гипотензивные средства, такие как нитропруссид (Изокет).

 

· Используя слайд 3MO-20, объясните, почему сульфат магния является препаратом выбора для лечения эклампсии. Укажите на то, что сульфат магния ассоциируется с более низкой неонатальной заболеваемостью по сравнению с диазепамом (см. Заметки к слайду).

 

· Подчеркните, что сульфат магния эффективен при тяжелой преэклампсии (слайд 3MO-21) и объясните, почему следует избегать длительного применения этого препарата в случае не тяжелой преэклампсии (слайд 3MO-22).

 

· На слайдах 3MO-23 и 3MO-24представлены две схемы магнезиальной терапии и контроль при лечении этим препаратом.

 

· Покажите слайд 3MO-25 и обсудите с участниками тактику ведения повторных припадков.

 

· Слайды с 3MO-26 по 3MO-30 представляют классификацию и диагностические критерии гипертензивных нарушений при беременности. Подчеркните, что на уровень артериального давления влияет множество факторов, поэтому следует строго придерживаться методики измерения артериального давления для исключения всех возможных артефактов.

 

· Продемонстрируйте слайд 3MO-31 и обсудите риск, связанный с гипердиагностикой и гиперлечением преэклампсии, которые могут привести к неуместным вмешательствам, ненужному лечению и госпитализации в стационар.

 

· Подведите итоги, используя слайды 4MO-32 – 4МО-33.

 

· Спросите, есть ли у участников вопросы. Ответьте на имеющиеся вопросы.

 

Активность 4 – Обсуждение клинических ситуаций (20 мин)

 

· Объясните, что цель данной активности - установить диагноз и назначить лечение в каждом случае, обсуждавшемся в ходе работы в малых группах (Активность 2), в соответствии с современными рекомендациями.

 

· Обсудите один за другим подходы к диагностике и лечению, написанные на листе лекционного блокнота в ходе Активности 2 для каждой клинической ситуации и попросите участника из каждой группы внести необходимые изменения в тактику ведения.

 

· Убедитесь, что все участники пришли к приведенным ниже заключениям. Прокомментируйте в случае необходимости.

Ситуационная задача 1

ü Это не осложнённая беременность

ü Критериями гипертензии являются абсолютные показатели артериального давления, а не её относительное повышение ( при беременности диастолическое артериальное давление повышается более чем на 15 мм рт.ст. в 73% случаев)

ü Прибавка веса не является диагностическим критерием преэклампсии

ü Протеинурия – это потеря с мочой более чем 0,3 г белка сутки

Ситуационная задача 2

ü Это гестационная гипертензия (Если через 4 часа показатели артериального давления останутся прежними или будут превышать 140\90 мм рт.ст.)

ü Отёки не являются диагностическим критерием преэклампсии

ü Дальнейшее наблюдение включает тщательный мониторинг состояния матери и плода

ü Лечения в данном случае не требуется

ü Высота стояния дна матки(ВДМ) имеет низкую прогностическую ценность; Более важным показателем являются темпы прироста ВДМ в динамике (гравидограмма).

Ситуационная задача 3

ü Лёгкая преэклампсия (гипертензия + протеинурия)

ü Возможна госпитализация с целью тщательного мониторинга, но не лечения

ü В случае перехода в тяжелую пеэклампсию, которая может потребовать досрочного родоразрешения, необходимо провести профилактику РДС плода кортикостероидами

ü Обсудите методы фетального мониторинга

Ситуационная задача 4

ü Тяжелая преэклампсия

ü Лечение включает в себя антигипертензивную терапию, профилактику судорог (эклампсии) сульфатом магния и родоразрешение.

ü Роды через естественные родовые пути могут быть проведены при тщательном и постоянном мониторинге состояния матери и плода

ü Неэффективная индукция родов, дистоция в родах, а также угрожающее состояние матери и(или) плода могут потребовать операции кесарева сечения.

 

· Эти рекомендации могут вызвать вопросы у участников. Скажите, что аспекты ведения тяжелой преэклампсии\эклампсии, способы родоразрешения и особенности ведения послеоперационного периода будут обсуждаться на практической неделе.

 

· Спросите, есть ли у участников вопросы.

 

 

Активность 5 –Заключение (5мин)

 

· Разделите участников на пары.

 

· Попросите каждую пару участников найти одно отличие, которое, по их мнению имеет место между тактикой ведения преэклампсии в их родильном стационаре и рекомендациями, представленными в ходе данного модуля.

 

· Запишите эти отличия на лист лекционного блокнота.

 

· Спросите у участников, есть ли у них вопросы по данной теме? Дайте ответы на возникшие вопросы или замечания участников.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2017 год. Все права принадлежат их авторам!