Главная Обратная связь

Дисциплины:

Архитектура (936)
Биология (6393)
География (744)
История (25)
Компьютеры (1497)
Кулинария (2184)
Культура (3938)
Литература (5778)
Математика (5918)
Медицина (9278)
Механика (2776)
Образование (13883)
Политика (26404)
Правоведение (321)
Психология (56518)
Религия (1833)
Социология (23400)
Спорт (2350)
Строительство (17942)
Технология (5741)
Транспорт (14634)
Физика (1043)
Философия (440)
Финансы (17336)
Химия (4931)
Экология (6055)
Экономика (9200)
Электроника (7621)






Уход за больными в остром периоде ОНМК (3-4 недели)



Проблемы, с которыми сталкивается медсестра на 1 этапе:

1. Риск развития заболеваний кожи;

2. Риск развития пролежней;

3. Риск аспирации рвотными массами и развития пневмонии;

4. Проблемы адекватного питания;

5. Проблемы адекватной водной нагрузки;

6. Проблемы, связанные с нарушением функции тазовых органов:

В остром периоде ОНМК решаются следующие проблемы:

1. Предупреждение и организация лечения осложнений;

2. Определение функционального дефицита возможностей пациента;

3. Улучшение общего физического состояния пациента;

4. Выявление и лечение психо-эмоциональных расстройств;

5. Предупреждение повторного ОНМК:

Неподвижность больного в остром периоде ОНМК служит причиной развития многих осложнений. Правильно организованный уход и ранняя активизация больного во многом способствуют предупреждению этих явлений.

Роль медицинской сестры на 1 этапе:

Выполнение врачебных назначений

А. При поступлении пациента в стационар необходимо сразу наладить систему для внутривенного вливания и взять кровь для лабораторного исследования.

Б. Если не удается быстро исключить возможность гипогликемии, внутривенно вводят 40—60 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора витамина B1 и 2 мг. Налоксона.

В. Для более длительного сохранения инактивированных клеток и уменьшения скорости нарастания отека-набухания головного мозга (гипертензионный синдром) на голову пациента желательно наложить пузырь со льдом.

Г. Для предупреждения аспирации рвотными массами целесообразно очистить и промыть желудок с помощью назо-гастрального зонда.

Контроль сознания и оценка функционального состояния пациента

Для оценки глубины угнетения сознания используют различные количественные и качественные шкалы.

Для определения количественного растройства сознания чаще применяют шкалу Глазго, которая позволяет в баллах оценить реакцию пациента на внешний раздражитель. Ответ на раздражители определяют по трем критериям: открывание глаз, двигательная реакция и вербальный (словесный) ответ.

 

Шкала комы по Глазго

 

Признаки Описание теста Оценка в баллах
Открывание глаз    
Спонтанное  
на речь  
на боль надавливание на точку выхода надглазничного нерва или ноготь
Отсутствует  
Вербальная реакция    
Ориентирован может назвать больницу, где он находится, день, месяц, год
Спутанность речь сохранна (говорит предложениями, но дезориентирован в месте и времени)
бессвязные слова отвечает отдельными словами, а не предложениями
Нечленораздельные звуки  
Отсутствует  
Двигательная реакция    
Выполняет инструкции может поднять и удерживать руки или ноги
локализует боль тянется к месту нанесения болевого раздражения, пытаясь оттолкнуть руку врача (например, при давлении на точку выхода надглазничного нерва поднимает руку выше подбородка)
отдергивает руку надавливание на ногтевое ложе вызывает отдергивание руки
сгибательная реакция надавливание на ногтевое ложе вызывает сгибание руки в локте, иногда сопровождающееся сжатием кисти в кулак
Разгибательная реакция надавливание на ногтевое ложе вызывает разгибание руки в локте, обычно со­провождающееся сжатием кисти    
Отсутствует Не реагирует на адекватные болевые стимулы
  Суммарный балл 3 – 15

 



Общая сумма баллов по трем показателям может составлять 15 баллов, что свидетельствует о полностью сохраненном сознании, до 3 баллов — соответствует наиболее глубокой коме.

Качественную оценку угнетения сознания можно произвести с помощью шкал Э. Гобита и Н. К. Боголепова. Хотя, если внимательно изучить их, то, можно сделать вывод, что они очень похожи и различие только в терминологии

 

Оценка комы по Н. К. Боголепову Оценка комы по Э. Гобиту
Кома I степени (легкая кома). Характеризуется угнетением сознания с сохранением реакции на сильные внешние раздражители (укол). Рефлексы умеренно угнетены, в большей степени глоточные. При раздражении кожи верхнего отдела грудной клетки или шеи возникает защитный рефлекс в виде сгибания предплечья, легкого приведения плеча. При раздражении подошв возникает сгибание ног в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Реакция зрачков на свет сохранена, хотя и снижена. Лицо амимичное, иногда – с мимикой страдания. Роговичные рефлексы живые, глотание сохранено, мышечный тонус снижен. Отмечается снижение или отсутствие кожных, повышение сухожильных рефлексов. Мочеиспускание непроизвольное, или наблюдается задержка мочи. Прекома I(оглушенность) Характеризуется угнетение сознания с сохранением словесного контакта, заторможенностью, сонливостью, замедленным выполнением команд. Ответы односложные, замедленные. Больные быстро истощаемы, эмоционально неустойчивы, иногда отмечается неадекватное поведение. При объективном обследовании – рассеянные очаговые симптомы.  
Кома II степени (выраженная кома). Характеризуется более выраженным угнетением сознания в сочетании с выраженным угнетением сухожильных, роговичных и зрачковых рефлексов. Резко подавлены глоточные рефлексы, что способствует аспирации рвотных масс. Скелетная мускулатура расслаблена. Реакция на сильные внешние раздражители возможна, но проявляется в примитивной, нескоординированной форме. Наблюдаются признаки артериальной гипотензией и аритмия дыхания. Прекома II(сопор) Характеризуется угнетением сознания с отсутствием словесного контакта. Пациент команд не выполняет. Реакция на болевые раздражения в виде нецеленаправленных движений и нечленораздельной речи, больные открывают глаза на боль и громкий звук. У больных часто бывает психомоторное возбуждение, бред, аменция, возможен тремор. Как правило, отмечаются очаговые неврологические симптомы.
Кома III степени(глубокая кома). Сознания нет. Отмечается угасание всех жизненно важных рефлекторных реакций. На любые виды раздражителей ответа не наблюдается. Глазные яблоки фиксированы по средней линии или совершают плавательные движения. Зрачки расширены, могут иметь неправильную форму. Зрачковые, роговичный, глотательный рефлексы отсутствуют. Наблюдается мышечная атония. Сухожильные рефлексы не вызываются или имеют сложную форму, например, сгибание раздражаемой ноги и разгибание противоположной. Может расширяться зона защитных рефлексов: при раздражении, к примеру, кожи живота, груди, шеи, лица возникает сгибание нижней конечности. Резко нарушена гемодинамика, что проявляется выраженной артериальной гипотензией и угнетением сердечной деятельности. Нарушена механика дыхания (Чейна-Стокса, Биота), в дыхательном цикле участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Возникают нарушения терморегуляции центрального генеза. Кома I (истинная кома). Характеризуется полным отсутствием сознания и восприятия окружающей среды. Реакция на сильные болевые раздражения в виде стона и хаотичного движения. На боль глаза не открывает. Отчетливо выраженные неврологические симптомы, угнетение рефлексов, мышечная атония.  
Кома IV степени(запредельная кома). При коме IV степени жизнь больного возможно поддержать только при помощи искусственной вентиляции легких, медикаментозного поддержания сосудистого тонуса и сердечной деятельности. Отмечается глубокое угнетение функций ствола мозга, а иногда и спинного мозга. Кома II(запредельная кома). Характеризуется полным отсутствием сознания и восприятия окружающей среды. Полное отсутствие реакции на боль и всех движений. Мышечная атония. Недержание мочи и кала, медриаз, неподвижность глазных яблок или их плавающее движение, грубые нарушение дыхания и гемодинамики.

 



Если больной, ранее пребывавший в коме, открывает глаза и внешне напоминает бодрствующего человека, но у него отсутствуют какие-либо признаки сознания, то у него диагностируют вегетативное состояние. Вегетативное состояние может быть преходящим, являясь этапом восстановления сознания, или стойким. Условно выделяют также «малое сознание»,это переходное состояние между вегетативным состоянием и состоянием ясного сознания, при котором выявляются минимальные признаки осознанных действий, однако полноценный контакт с пациентов невозможен.

К качественным нарушениям сознания относят помрачения сознания и спутанность сознания.

Помрачение сознания характеризуется преимущественно продуктивными симптомами — галлюцинациями, бредом, сноподобными переживаниями, явлениями дереализации и деперсонализации.

Вариантами помрачения сознания являются делирий, онейроид, сумеречное расстройство сознания и аменция.

Спутанность сознания характеризуется доминированием растройства внимания, ориентации и памяти. Спутанность сознания часто возникает у больных пожилого и старческого возраста, а также у больных после выхода из комы. Пациенты с выраженной спутанностью сознания способны выполнять лишь самые простые команды. Мыслительные процессы если и сохранены, то очень слабо. Речь ограничена несколькими словами или фразами. Больные не воспринимают многое из того, что их окружает, не могут непосредственно оценить ситуацию и обычно не контролируют функции тазовых органов. Степень спутанности сознания обычно меняется на протяжении дня и наиболее отчетливо она выражена вечером или ночью. Многие события, происходящие с больным в спутанном состоянии сознания, не запоминаются.


Эта страница нарушает авторские права

allrefrs.ru - 2018 год. Все права принадлежат их авторам!